醫療洋器械的中國式定價

岳彩周

人生最可怕的事是什么？“人沒了，錢還沒花完”還是“人還活著呢，錢沒了”？其實，最可怕的是人沒了，錢也沒了。“任何人都不應當從別人的不幸中牟利”，但是，在中國，“左手醫藥，右手器械”，病人常常成了待宰的羔羊。

繼葛蘭素史克案揭開藥價虛高黑幕之后，歷時3年的強生與北京銳邦涌和科貿有限公司的官司近日終于塵埃落定，強生由于限制轉售價格被判構成縱向壟斷，這也引發了人們對洋品牌醫療器械壟斷高價的質疑。但醫療器械中國式定價的背后是什么，持續多年的價格虛高為何久拖難解？

高昂的價格，默契的廠商

“跨國公司很多設備如CT以及核磁共振成像儀價格確實很高。但更大的問題是他們的售后服務收費更高，每小時高達兩三千元。”山東聊城某醫院設備科的科長對《南風窗》記者抱怨說，但能否說它是壟斷定價這個很難說，人家技術和工藝好，質量讓人放心。

但記者采訪發現，不同于以成本為核心的定價策略，也不同于一些行業的客戶認知價值的定價法，也不同于完全競爭行業所采取的以競爭為導向的定價法，醫療器械類跨國公司在中國的定價模式是以產品的利潤為中心，同時各家廠商會達成默契，維護現有的壟斷格局，并保持較高的價格水平。

目前，跨國公司在心腦血管支架、大型X光機、起搏器等領域依然處于壟斷地位。據上述醫院設備科科長介紹，其醫院的支架全部是進口的，而起搏器國內不能生產，也是全部進口。

而由中國醫學裝備協會最新公布的2012年CT與MR設備市場規模分析結果顯示，西門子醫療在CT和MR設備市場占有率名列第一，而西門子、GE和飛利浦三大外資公司分食了中國高端醫療器械的超過七成的市場份額。

據了解，相對壟斷的市場格局下，跨國公司在制定產品價格時，通常要參考競爭對手的通行價格，在少數廠家形成的行業中，企業之間形成了一種默契，通常采用大致相同的價格。

在這種默契形成過程中，行業協會起到了重要作用。一位不愿具名的業內人士向記者透露，“行業協會會把幾家公司的大老板叫過來，開個會，征詢一下大家的意見，訂個價格區間，不允許低于最低限價銷售。”其實，跨國公司各公司之間的產品優劣難分伯仲，僅僅由于設計理念、功能側重點不同以至于技術參數有所不同。據了解，目前跨國公司16排螺旋CT價格范圍在400萬到450萬之間，浮動空間不大。

中國的醫療器械很早就開始招標，但價格卻遲遲難降。據醫療器械業內人士透露，其實在招標時，多家廠商的總代之間也會達成某種默契，相互串通，聯手抬價，壟斷市場。盡管雙方還會競標，員工也會打得不可開交，但背后的老板卻很平靜，在競標前他們很可能已經在電話中定好攻守同盟，這一單誰做已經說好。

其實招標往往是個形式。“一些外資廠家他們和醫院太鐵了，根本不用招標，往往只是走個形式而已，所以國產的東西往往很難與之貼身競爭，這也是中國政府這次反壟斷的劍鋒所指。其實現在很多的醫院，用慣了某家廠商的醫療器械，換的話，轉換成本較高，這里面主要是培訓成本，更主要的是怕因此產生醫療事故。而且，國產醫療器械的售后服務的持續性不強，沒過幾年就倒閉了，機器壞了很難找到配件。所以醫院還是相信跨國公司。”業內人士稱。

在競爭較為激烈的低值耗材領域，外資則是通過轉移定價來實現利潤的轉移，進而達到避稅的目的。一外資醫療器械的高管對記者表示，“中國制造業的稅負較高”。

“我們這家工廠賣給自己集團在日本的銷售公司的價錢才幾毛錢，還不夠成本的錢，我們一直很納悶。后來才明白這就是轉移定價。更嚴重的是，日方控制著原料，而且給我們的原料價格很貴，光這塊就養肥了日方集團公司的那幫人。”做醫療器械的一日資企業員工向記者表示。

政府部門把市場搞亂了

“目前醫用耗材的價格不在政府制定價格范圍之內。蘇州市各醫療機構的醫用耗材采購價格，通過全市統一招標，由市場競爭形成。”蘇州市物價局在回復一位憤怒的網友時這樣說。

雖說是市場調節，但中國醫療市場存在著太多非市場調節的因素。“中國的醫藥市場都是讓政府部門給搞亂了。植入類醫療器械的限價令已經醞釀了好幾年了，如今又拿回去和各利益相關者商量去了。”上海一位之前從事過醫療器械銷售的業內人士向記者表示，“你也根本看不懂中國醫療器械的定價，因為中國的醫療器械是亂定價，根本沒有標準可言。”

在招標時，多家廠商的總代之間也會達成某種默契，相互串通，聯手抬價，壟斷市場。

他舉例說，審批方面，仿制品的定價，“首仿藥”定價就會高，這種類似“首仿”的稱號是值錢的，在國內你得先拿到這種稱號，再去定價，才能定高價。當然都想定高價，所以大家都在爭這種稱號，這就需要砸錢。醫療器械也有類似的問題。

執法不嚴也是問題所在，執法不嚴企業就不講信譽，只注重短期收益，價格也會定得較高。

中國的仿制速度太快了，維權也很難，這讓很多跨國公司很緊張。“中國的醫療器械大都是仿制，這些醫療器械沒有原研產品那么高的研發成本以及臨床實驗成本，你要知道，很多的醫療器械像介入類的支架一般都需要幾千萬美元的臨床實驗成本。”上海某外資醫療器械公司的高管對記者透露，就像很多的原研藥都會采取撇脂定價的策略，開始定的價格較高，在產品生命初期就盡快收回成本一樣，醫療器械也采取類似定價策略。

“當然原研器械的廠家也會公關相關政府部門，包括發改委，把價格定得高高的。”上海一位之前從事過醫療器械銷售的業內人士透露，這也是中國這次反壟斷的劍鋒所指。

執法不嚴只是一方面，更讓企業憤慨的是選擇性執法，政府部門不按常理出牌。

“中國的很多企業都在生產玻璃的真空采血管類醫用耗材，但我們企業生產后卻被告知，不能生產玻璃的，說殺菌不徹底。后來我們發現，很多企業還在生產玻璃的，他們并沒有被查處。玻璃類的生產成本低，但我們不能生產，所以我們只能生產高成本的注塑材料的，價格當然會高一些。”某生產真空采血管類醫用耗材的外資企業員工對記者表示，這就是中國特色的選擇性執法。

他還介紹，他們的車間都是10萬級的凈化車間，但中國本土企業的生產車間，也許他們也會建10萬級的凈化車間，但他們用嗎？華北的某企業，自己也建了類似的凈化車間，但他們只在上級部門來檢查或者評資質的時候用，平時根本不用。更嚴重的是很多地方，比如江浙一些地方，很多就是手工作坊。其實，10萬級的凈化車間，每平方米每天的空調成本就能達到四五十元，光這一塊每年的成本就抵得上他們一年的凈利潤了。所以國產的價格就比我們低很多。如果嚴格執法，都嚴格執行《無菌和植入物生產質量管理規范實施指南》的話，中國的企業根本生存不了，正因為此政府部門才會選擇性執法。“但你政府不按常理出牌，我們也不會按常理出牌，我們今年的價格也翻番了。”

政府部門自由裁量權過大，選擇性執法，原來規矩做生意的企業也會越來越傾向于短期行為。其實很多跨國公司非常傾向于做“安全的生意”，但是，這有賴于中國政府治理醫療腐敗和打擊商業賄賂的決心，這其中也包括對官員自由裁量權的限制。

“我們停止給某機構送禮之后，人家就把我們的產品拒之門外了，我們已基本失去了北京的市場。他們找的理由也很荒唐，說某批產品里面有些沒真空，其實是他們自己拔的。”一家生產真空采血管類醫用耗材的外資公司員工對記者表示，所以如果不“送禮”，有時生意根本沒法做，但“送禮”往往意味著很大的法律風險。

巨大的尋租場

就醫療器械行業而言，外資企業在境外推出起搏器時，也必須說服保險公司、醫院管理層、醫生、護士接受他的產品，但在中國僅靠“說”幾乎不可能，而且需要打通的環節更多。

2008 年以后，國家停止了統一采購，由省、市、醫院這個鏈條完成招標采購，這個鏈條很長。“你得首先進入政府的采購清單，這需要跑關系，進了采購清單然后才有可能進醫院，當然進醫院你也得打通各個關節。如果你想醫院采購你的CT，上到院長，副院長，下到醫院的CT室主任都得打通。”業內人士表示。

據介紹，在醫療器械領域，廠家拿的是小頭，他們就是一個批發商，在中國的醫療器械行業，拿大頭的是代理商和醫生。現在很多的醫療器械，相對于出廠價，加價率多數在300%以上，這其中的利潤被代理商拿走了。在這個利益均沾的尋租場中，代理商當然會把其中的一塊蛋糕分給醫生以及鏈條上的其他人。

那么代理商為何能拿大頭？其實在美國等地，醫療器械大都是直銷。但中國是獨具特色的代理制，因為代理商掌握著獨特的資源：關系網。

政府部門自由裁量權過大，選擇性執法，原來規矩做生意的企業也會越來越傾向于短期行為。

代理商這個環節就是價格高企的一個推手。業內人士稱，代理商給醫院最后的零售價是廠家的供貨價+代理公司的人員費用+代理公司醫療器械的推廣費用的3到10倍。當然代理商也是操作“關系”的高手，他負責把跨國公司的醫療器械推進醫院，廠商給他提成。代理商和醫生拿大錢，廠商拿小錢，這就是中國獨特的醫療器械分成模式。

多年前，波士頓、強生都曾實驗過直銷，但最后都以失敗告終。據業內人士介紹，原因是中國代理商的關系網已經形成了一個籠子，即使是跨國公司也必須在這個籠子里走。如果你搞直銷，當地的代理商和醫院的“熟人”形成的關系網就會排擠廠商，這樣外國的廠商就會被排擠出主流市場之外。

另外，如果不給醫院管理層以及醫生回扣，他們也不會采購廠商的東西。但如果給的話，就像葛蘭素史克一樣會面臨著上百億的罰金。而代理商操作各種桌底下的交易無疑會分散廠商的風險。業內人士介紹說，醫療器械提成比藥還要高，這同時也意味著風險會更大，所以無論是國外的廠商還是國產的廠商，他們都會選擇代理商模式，因為代理商手中有關系網，還可以替廠商分散法律風險。

現在，不僅代理商，各個廠商也已經諳熟中國市場的潛規則。一位不愿具名的業內人士說，“現在醫療器械的廠商和代理商內部都有政府背景的人。”

中國的醫療器械市場已經是個巨大的尋租場，每個環節都會被扒層皮。而醫生則扮演了最后的促銷員的角色，會給病人推銷各種檢查，還會推銷各種昂貴的進口的耗材。在這個信息不對稱的消費過程中，拿回扣的醫生其實是在維持信息的不對稱的局面，并從中獲利， 所以進醫院看病得找關系成為了潛規則。

山東某西部城市一醫院員工向記者透露，很多醫生在給病人做介入類手術前會問，他交了多少錢，問完后醫生會在診療指南允許的范圍內，盡可能多放支架，除非醫院有人說情，才會手下留情。所以，2013年開始包括北京、山東很多地方都在統計平均支架數，如果超過平均數太多，醫院將會被處罰。

但醫生也有自己的委屈。“從一個原來立志救死扶傷的學生到如今靠多開藥、多用器械來拿點獎金的醫生，你會很糾結的，這需要多么強大的內心世界啊！但是你想想吧，做一臺手術一個醫生才能分10幾塊錢，基本工資又那么低，怎么活。而且醫院經營環境也不是你們想象的那么好，現在醫保辦還老欠著醫院的錢，窟窿很大。”某原來從醫后來因種種“糾結”而退出杏林的人士感慨道，最根本還是體制有問題！

不得不說，這是一個想做“安全生意”而不得的時代，就連醫院也面臨著這種尷尬。在高值器材限價令被無限期擱置，政府部門自由裁量權過大，執法不嚴，甚至選擇性執法的市場環境中，俘虜政府官員、醫院管理層、醫生攫取壟斷租金往往比“取悅”最終消費者更劃算。