終結(jié)公費醫(yī)療

李克誠

2013年1月1日起，22萬南京市公務員和事業(yè)單位員工告別了延續(xù)幾十年的公費醫(yī)療福利，全員并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。至此，江蘇省內(nèi)，除了省級機關事業(yè)單位外，其余部門和地市已全部實現(xiàn)了醫(yī)保“并軌”。

放眼全國，內(nèi)地31個省市區(qū)中，已有25個取消了公費醫(yī)療制度。廣東、湖北等6個省份，尚未完成改革的，也僅存省會城市和省級機關等少數(shù)單位。此外，北京市人力社保局副巡視員張大發(fā)披露，33萬在京的中央單位公務員或也將于2013年納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。

因身份不同而導致福利待遇相差甚大的醫(yī)療“雙軌制”有望走向歷史的終結(jié)點。在執(zhí)政黨高揚 “公平正義”價值、不斷彌合城鄉(xiāng)二元體制差距的大背景下，先行一步的醫(yī)保“并軌”改革，也將為其他領域的類似改革提供某些鏡鑒與啟迪。

革自己的“命”

“南京的公費醫(yī)療改革不僅落后于全省的12個市，在全國也是落后者。”提起目前正在推進的公費醫(yī)療制度改革，南京市人力資源和社會保障局副局長陳建寧對《南風窗》記者坦言，這次改革沒有創(chuàng)新之舉，完全是按照相關規(guī)定、借鑒外地經(jīng)驗而做的。

不過，當2012年12月初，南京市向外界公布這項改革時，還是引起了社會的廣泛關注。南京市委書記楊衛(wèi)澤在全市會議上說，推進公費醫(yī)療改革“是大勢所趨、民心所向”，“是必答題、不是‘可選項，是硬任務、不是軟指標”。他還說，這次改革就是要改變少數(shù)公務員身上存在的特權(quán)思想，以此凝聚全社會對改革的信心，“如果政策設計者始終把自身列為‘例外，改革措施說得再好，工作做得再細致，也難以取信于民”。

南京的壓力在于，它在當時是江蘇全省13個地級市中唯一還在實行公費醫(yī)療制度的城市。而早在1998年底，國務院就下發(fā)過《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，要求在全國范圍內(nèi)，包括機關事業(yè)單位在內(nèi)的所有用人單位及其職工均要參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。但當時，這項改革，僅在國企中得到了推行，機關事業(yè)單位的落實并不積極。

實際上，效仿前蘇聯(lián)、起源于1950年代初供給制條件下的公費醫(yī)療制度在歷史上起過積極作用，但最近10多年，該制度遭受了外界越來越多的批評：它不僅將公共醫(yī)療服務與身份掛鉤，使“醫(yī)療特殊化”制度化，且加劇了原本稀缺的醫(yī)療資源的分配不均和低效浪費。由于看病幾乎不需自掏腰包，享受公費醫(yī)療的群體“小病大看、動輒住院”、“一人生病、全家買藥”的現(xiàn)象屢見不鮮，這也誘發(fā)了“過度醫(yī)療”和醫(yī)療腐敗，加劇了財政負擔。

由于無需或僅需極少個人支付費用，醫(yī)院也傾向于對公費醫(yī)療群體開大處方、做大檢查、大治療。廣東藥學院附屬第一醫(yī)院病案統(tǒng)計室張柔玲在對某三甲醫(yī)院2004年4個常見單病種住院病人實際發(fā)生的住院費用進行比較后發(fā)現(xiàn)，公費醫(yī)療的花費明顯大于社保醫(yī)療和自費病人。比如，同樣是腦梗塞，公費醫(yī)療人員的總費用是14205元，遠遠高于醫(yī)保病人的總費用（10284元）和自費病人的總費用（僅5900元）。

公費醫(yī)療帶來的高額財政支出，窺一斑而知全豹。新華社援引某省會城市人力資源與社會保障局的數(shù)據(jù)稱，2011年，該市6萬多名國家工作人員，公費醫(yī)療花費近1.5億元；而該市258萬多名普通城鎮(zhèn)居民，基本醫(yī)療保險補助資金為1.3億多元。粗略計算可發(fā)現(xiàn)，政府財政平均為1名國家工作人員支付的醫(yī)療費用，大致相當于50名普通城鎮(zhèn)居民的支出。

也難怪，自1998年國務院推行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度改革以來，盡管已逾14年之久，公費醫(yī)療改革仍是步履蹣跚、艱難推進。這種改革之艱難，從取消公費醫(yī)療的“路線圖”上也可看出端倪：每個省份的改革都是從普通城市開始，最后“收尾”的則是省會城市和省級機關；總是先從職務較低的區(qū)縣公務員身上“試點”，然后再逐級向上推進，過渡到向市級、省級公務人員“開刀”。

留有“尾巴”的改革

實行公費醫(yī)療，個人無須繳費，且看病費用的絕大部分甚至全部都可報銷；而一旦加入了職工醫(yī)保，不僅每個月要從工資里扣掉需上繳的醫(yī)保費，連看病報銷的規(guī)矩也多了起來，譬如，設置了“起付線”（起付線內(nèi)的費用由個人負擔）和“止付線”（最高報銷數(shù)額）以及嚴格的報銷比例等。這兩筆賬一對比，不少人對公費醫(yī)療改革難免會產(chǎn)生抵觸心理。

也正是為了化解改革的阻力，各地在推進公費醫(yī)療轉(zhuǎn)軌職工醫(yī)保的過程中，均對原本享受公費醫(yī)療的群體給予了充分的政策傾斜與利益照顧。不少地方甚至明確提出，改革后的醫(yī)療福利待遇不僅不會低于，甚至還會略高于此前“公費醫(yī)療時代”。

其中，被普遍采用的政策就是，給“被改革群體”配置了額外的“補充醫(yī)療保險”。比如，北京市的方案就明確提出，市級公務員等參保人員患病就診后，先按照基本醫(yī)保政策進行報銷（這一點與企業(yè)職工大致相同），在此基礎上，還可以同時享受單位補充醫(yī)療保險待遇，也就是“二次報銷”制度。在經(jīng)過兩次的費用報銷后，在職人員的門診報銷比例達90%、住院報銷比例達94%；退休人員的門診報銷比例達95%、住院報銷比例達97%左右，“和改革前相比，待遇提高了5%左右”。其他各省市的改革方案也大抵如此。

按照法律規(guī)定，參加職工醫(yī)保的個人，需要累計繳納一定年限的社保費（如南京市男性繳滿25年、女性繳滿20年），這樣，退休后才可繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。對于繳費沒有達到規(guī)定年限的，需要補繳。不過，對于參加醫(yī)保的機關事業(yè)單位人員，各地均作了“變通處理”。

為了化解改革的阻力，各地在推進公費醫(yī)療轉(zhuǎn)軌職工醫(yī)保的過程中，均對原本享受公費醫(yī)療的群體給予了充分的政策傾斜與利益照顧。其中，被普遍采用的政策就是，給“被改革群體”配置了額外的“補充醫(yī)療保險”。

各地改革方案多規(guī)定，公務員在參加職工醫(yī)保前的工作年限或連續(xù)工齡，可視同 “醫(yī)療保險繳費年限”。換句話說，公務員并不需要像其他公司職員一樣補繳所差年限的醫(yī)保費，仍能在退休后享受相應醫(yī)保待遇。也就是，這部分改革的成本其實是由全社會來共同承擔的。

正因為存在著上述“吃小灶”的情況，各地“公務人員并軌職工醫(yī)保”的改革又被外界批評為“留有尾巴”的改革。

不過，在北京大學光華管理學院衛(wèi)生經(jīng)濟與管理學系主任劉國恩教授看來，將國家工作人員與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并軌改革的正面價值仍值得肯定，因為將機關事業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險后，公務員群體就與其他職工在醫(yī)療保障平臺上不再有了“制度上的分割”。“我們做決策的人都是公務員，如果他們不在我們廣大國民享受的基本醫(yī)療保障制度里面，很難想象，他們在政策設計和制度完善上，會非常主動、積極、長遠地考慮。”

中國人民大學仇雨臨教授認為，公費醫(yī)療并軌城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的另一個好處是，將長期在體制外循環(huán)的公費醫(yī)療資金“注入”城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金的統(tǒng)籌賬戶內(nèi)，這樣，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的籌資水平提高了，自然也增強了基金的支付能力和抗風險承受能力。

通往更加公平的福利社會

不管怎么說，取消公費醫(yī)療制度，將其并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的改革，又向著“基本醫(yī)療服務均等化”和社會公平的方向上邁出了艱難一步。不過，即便國內(nèi)所有的機關事業(yè)單位均完成了醫(yī)保“并軌”，距離全國意義上“醫(yī)保并軌”仍有很長的路要走。

目前，我國的基本醫(yī)療保障體系共有三個子系統(tǒng)：在城鎮(zhèn)，是“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”（有工作的在職職工為參保對象）、“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”（面向無工作的城鎮(zhèn)居民，如老年居民、學生兒童等）；在農(nóng)村，則是“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”。

面向三個不同群體的三大醫(yī)保制度之間，存在著給付水平的巨大差異，在管理上也分別屬于社保、衛(wèi)生等不同政府部門管理。因此，我國基本醫(yī)療保障制度呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)制度分設、管理分割、資源分散的“三分”格局和“碎片化”現(xiàn)象。

制度“碎片化”暴露出的弊端也日漸顯現(xiàn)。比如，城鄉(xiāng)之間以及地區(qū)之間的醫(yī)保待遇，在實際操作層面，通常無法有效接續(xù)，無論你是農(nóng)民工、城市工薪族還是高管、技術人才，哪怕?lián)Q個城市，其此前所繳的醫(yī)保也基本上打了水漂，需要在新的城市“從頭再來”。

這不僅增加了醫(yī)保的管理成本、造成了資源的浪費，也容易引發(fā)待遇攀比、群體矛盾。在中國進入城市化加速推進的當下，這不僅遏制了人口在不同地區(qū)之間的有序流動，也加重了那些在經(jīng)濟地位上處于弱勢地位或具備發(fā)展?jié)摿Φ哪贻p人群體的生存和安全的壓力，給他們造成一種普遍的不安全狀態(tài)，進而導致其對未來抱有更保守、更悲觀的預期。為了應對可能發(fā)生的風險，他們不敢消費、過度儲蓄、難以對自身進行教育投資，在將來的產(chǎn)業(yè)升級和勞動力競爭中，逐步喪失競爭優(yōu)勢，從而，一系列惡性循環(huán)開始接續(xù)。

事實上，目前中國出現(xiàn)的一系列問題，如貧富差距拉大、社會矛盾沖突加劇、國內(nèi)消費不振等，在病根上都與我國沒有及時更新社會政策、沒能建立完善的社會保障制度這一肇因相關。按照馬斯洛需求理論，只有當人們滿足了“生存”和“安全”的基本需要之后，才會考慮更高層次的發(fā)展需要。而作為“社會安全網(wǎng)”和“減壓閥”的社會保障系統(tǒng)只要闕如一天，普通民眾的“安全感”和“歸屬感”就會匱乏、飄離一天。

因此，加快城鄉(xiāng)和地區(qū)間基本醫(yī)保統(tǒng)籌的步伐、逐步縮小“三大醫(yī)保”間的待遇差別、加快推進“三大醫(yī)保”的制度整合，使國民的社會福利體系沿著公平、正義、共享的價值取向持續(xù)發(fā)展，已成為擺在決策者面前不容忽視的重大課題。