129例慢性踝關節外側不穩的手術治療分析

楊林

踝關節外側穩定的維持主要依靠的結構包括距腓前韌帶、跟腓韌帶，幾乎所有外側韌帶損傷都集于二者。踝關節不穩可導致關節軟骨變性等系列繼發病。當慢性踝關節外側不穩確診后,應早期進行手術。因此，多數學者主張手術方法治療踝關節外側不穩[1]。現將我院所從2000年6月-2007年6月收治手術的129 例病例進行總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年6月-2007年6月在我院進行慢性踝關節前外側不穩手術的患者共129 例，男86 例，女43 例；踝關節明確外傷史129 例，病程在4 個月～10年之間不等，1年內有反復扭傷發作3 次以上的患者35 例。患者主要癥狀體征表現為：踝關節疼痛，活動受限，外側關節間隙壓疼等；輔助檢查：攝X線片，應力位X線片，MRI。

1.2 手術方法 踝關節鏡探查，廓清視野，發現病變即行相應處理，如病灶清理術或微骨折術、骨贅切除等[2]。手術結束后，取踝關節前外側切口,依次切開，保護神經分支，暴露外踝前下方，按以下情況相應處理：（1）跟腓韌帶斷裂：探查韌帶。在外踝尖處切開，如跟腓韌帶形態尚好，可將跟腓韌帶于腓骨的止點處外踝切下，用電鉆在原止點處鉆孔，用克氏針在外踝尖處鉆孔2 個，用細鋼絲將縫線從兩個骨孔引出，應注意勿傷腓骨上的止點，將跟腓韌帶縫線拉緊打結。（2）距腓前韌帶斷裂：切開關節囊，剝離骨膜，用克氏針鉆孔3 個，再在外踝表面鉆孔3 個，備用。用細鋼絲將上述備用縫線從骨孔引出穿過骨膜，拉緊打結，行關節囊緊縮術。重復抽屜試驗。（3）如發現距腓前韌帶和跟腓韌帶均斷裂，兩種手術同時進行。石膏夾板固定。術后3 周去除石膏，進行踝關節跖活動。6 周開始踝關節被動活動，9 周恢復快走運動。

1.3 評價方法 通過運用踝關節鏡技術及輔助檢查,觀察患者慢性踝關節外側不穩的踝關節的軟骨損傷、軟組織撞擊綜合征、關節游離體等繼發病變，運用AOFAS評分系統分別于治療前后對患者踝關節功能進行評估，對比分析前后兩次的評分結果[3]。術后主要觀察患者有無疼痛以及踝關節活動受限等，采用SPSS統計軟件處理數據，數據用均數±標準差(±s)表示,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

AOFAS評分：修復距腓前韌帶和跟腓韌帶的患者術前評分為（66.7±5.9）分；術后（88.7±8.4）分，差異有統計學意義（P<0.01）。修復距腓前韌帶的患者術前（67.9±6.6）分；術后（89.8±8.2）分，差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。

表1 慢性踝關節外側手術前后AOFAS評分情況

3 討論

3.1 踝關節韌帶生物力學 包括距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶。距腓前韌帶起自腓骨下端前緣,附著于距骨頸部。足跖屈時其纖維方向與水平垂直。它在外踝的穩定性維持中發揮主要作用,對踝關節起一定約束作用[4]。跟腓韌帶平均長20 mm、厚3 mm。它同腓骨短肌腱鞘緊相連，作用是阻止跟骨內翻。距腓后韌帶只有當踝關節極度背屈時才緊張,限制踝關節背屈。因此, 距腓前韌帶最易損傷。距腓前韌帶和跟腓韌帶合并損傷占56%。

3.2 關節鏡下表現 慢性踝關節不穩的患者常常伴隨關節疼痛，打軟，甚至活動受限等。這是由于關節不穩所至。隨著關節鏡的應用和推廣，對上述病癥進行診斷成為可能。目前可行的是進行常規踝關節鏡探查，對繼發病損進行治療。踝關節扭傷后發生病理變化，本組病例顯示主要為關節軟骨、骨軟骨損傷。進行外踝韌帶重建手術前，關節鏡探查應當成為常規。常規照片未發現異常時行MRI檢查，必要時進行固定，避免造成關節不穩而引起繼發病損。

距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷時,單純修復距腓前韌帶效果更好。經驗認為,距腓前韌帶必須修復,而跟腓韌帶不予修復。

[1]徐建侃.康復訓練輔助治療慢性踝關節外側不穩療效觀察[J].中華物理醫學與康復雜志,2010,32(12):905-906.

[2]趙連成.理療聯合康復訓練治療慢性踝關節外側不穩[J].實用醫藥雜志,2012,29(7):603-604.

[3]馬驍,胡躍林.手術治療慢性踝關節外側不穩106 例[J].中華關節外科雜志（電子版）,2011,5(1):15-19.

[4]Muijs SP.Clinical outcome after anatomical reconstruction of the lateral ankle ligaments using the Duquennoy technique in chronic lateral instability of the ankle:a long-term follow-up study.[J].The Journal of Bone and Joint Surgery.American Volume,2008,90-A(1):50-56.