腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)患者應(yīng)用外科治療的臨床分析

魏章龍

腰椎間盤過(guò)度性退變會(huì)造成腰椎間盤突出、椎體運(yùn)動(dòng)單位不穩(wěn)，最終發(fā)展為嚴(yán)重的椎間盤退行性疾病（LDD）[1]，是造成下腰部疼痛的主要原因之一。大多數(shù)腰椎不穩(wěn)患者經(jīng)非手術(shù)治療，如調(diào)整生活作息、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、按摩等方法可緩解，但對(duì)有嚴(yán)重腰椎下肢疼痛患者若經(jīng)保守治療后無(wú)法緩解，則需手術(shù)治療。筆者選取48 例患者實(shí)施手術(shù)摘除退變髓核，采用椎間融合器植骨融合外加椎弓根螺釘固定的治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)患者48例（男30 例，女18 例），年齡（56±15）歲，病程3 個(gè)月～20年，平均5.2年。所有患者均有不同程度的腰部及下肢麻木、疼痛癥狀；其中下肢放射性疼痛31 例，下肢神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)消退29例，直腿抬高及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性42 例，間歇性12 例，下肢肌萎縮9 例，足趾伸肌力下降及跟腱反射力異常31 例，伴馬尾損害3 例。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位及斜位、動(dòng)力位過(guò)屈過(guò)伸X線、MRI、CT檢查。X線片顯示椎間隙狹窄48例，邊緣有骨質(zhì)增生影37 例，小關(guān)節(jié)增生23 例，腰椎過(guò)屈過(guò)伸片顯示腰椎前后移動(dòng)＞4 mm 36 例，角度改變＞15°13 例；MRI示所有病例均有椎間盤退變突出；CT示椎間盤間隙均突出病變，其中L3～4椎間盤突出2 例，L4～5突出21 例，L5～S1突出22 例，L4～5合并L5～S1突出3 例。腰椎不穩(wěn)發(fā)生的節(jié)段L318 例，L412 例，L5合并S111 例；L4合并L57 例。

1.3 手術(shù)指標(biāo) (1)腰部疼痛持續(xù)時(shí)間達(dá)6 個(gè)月以上，非手術(shù)保守治療后無(wú)效；(2)腰椎局部疼痛，屈曲20°～30°顯著疼痛，不能長(zhǎng)久坐或站；(3)MRI、CT示腰椎間盤及椎關(guān)節(jié)退變；(4)X線片示腰椎水平移位≥3 mm或角度變化≥15°；(5)腰椎無(wú)其他異常病變。

1.4 手術(shù)方法 患者俯臥于手術(shù)臺(tái)，全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)取下腰椎后正中切口，剝離開兩側(cè)軟組織露出雙側(cè)椎板及小關(guān)節(jié)突部位，確定椎間隙病變區(qū)。利用C臂X線機(jī)引導(dǎo)，對(duì)需腰椎融合區(qū)段擰入椎弓根螺釘后用骨水泥填充釘?shù)馈⑺С琴|(zhì)修成顆粒狀一部分裝入相應(yīng)椎骨融合器Cage，其余部分植入椎間隙將其適度撐開便于將Cage斜行置入，Cage與椎管后緣距離1.5 mm左右。安放椎弓根固定系統(tǒng)并調(diào)整為適度加壓狀態(tài)，縮小椎間隙大小，使融合器與骨質(zhì)被壓緊，置兩側(cè)連接棒并加壓固定，神經(jīng)根若被壓迫需做相應(yīng)處理。切口置負(fù)壓引流管1 根，關(guān)閉切口。術(shù)后3～5 d應(yīng)用神經(jīng)脫水藥物與常規(guī)抗生素，24～48 h后拔出引流管，臥床至少1 個(gè)月后視情況可戴支具下床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)務(wù)必避免搬運(yùn)重物。

1.5 術(shù)后隨訪及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]

1.5.1 隨訪內(nèi)容 對(duì)所有患者均在術(shù)后1年隨訪，包括：(1)患者體征、癥狀；(2)影像學(xué)檢查腰椎復(fù)合情況，以X線片為主，CRT或MRI為輔；(3)根據(jù)VAS、改良MacNab進(jìn)行調(diào)查分析，綜合測(cè)評(píng)臨床療效。

1.5.2 視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS） 在紙上劃一條長(zhǎng)度10 cm的橫線，mm為最小計(jì)量單位，橫線一端代表0，表示無(wú)痛感；另一端代表100，表示劇烈疼痛；中間則表示不同程度的疼痛。

1.5.3 改良MacNab腰腿痛標(biāo)準(zhǔn) (1)優(yōu)：癥狀完全消失，可恢復(fù)病前工作和生活；(2)良：有輕微癥狀，偶有腰腿痛但不影響工作生活；(3)可：癥狀較術(shù)前緩解，活動(dòng)仍受限，影響正常生活與工作；(4)差：癥狀治療前后無(wú)顯著差別，或術(shù)后復(fù)發(fā)甚至病情加重。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分結(jié)果 全部患者均進(jìn)行隨訪，時(shí)間0.5～4年，平均19 個(gè)月。椎體愈合時(shí)間為4.5 個(gè)月～1年，平均9 個(gè)月。VAS評(píng)分術(shù)前(6.12±1.28)，術(shù)后2 周(3.20±0.12)，1年后(2.91±1.30)，術(shù)后2 周、1年與術(shù)前VAS得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且術(shù)后2 周與1年比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 MacNab評(píng)價(jià)結(jié)果 手術(shù)治療2 周后，優(yōu)36 例，良7例，可4 例，差1 例，優(yōu)良率達(dá)89.58%（43/48）；術(shù)后1年，優(yōu)35例，良7 例，可6 例，差0 例，優(yōu)良率87.5%（42/48）。所有患者均達(dá)到骨融合，無(wú)假關(guān)節(jié)及斷釘現(xiàn)象發(fā)生（見表1）。手術(shù)并發(fā)癥中，有2 例術(shù)后趾背伸肌力下降，1 例腰骶部疼痛，均經(jīng)保守治療后3 個(gè)月恢復(fù)。

表1 MacNab療效結(jié)果(n)

3 討論

3.1 腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)的診斷 腰椎間盤突出是一種脊椎退行性疾病，為骨科常見多發(fā)性疾病之一。中老年人由于年齡的增加，韌帶松弛，骨質(zhì)較為疏松，常在小外力作用下髓核突出甚至破裂，壓迫硬膜或神經(jīng)根，出現(xiàn)腰腿痛感。Frymoyer等認(rèn)為，過(guò)屈過(guò)伸X線片檢查椎體存在前后滑移≥3 mm及椎間隙角度改變≥15°時(shí)可考慮為腰椎不穩(wěn)。而White等認(rèn)為，椎體水平滑移＞4.5 mm及椎間隙成角＞22°時(shí)可立即確診。有報(bào)道聲稱并不能僅依靠影像學(xué)進(jìn)行腰椎不穩(wěn)的診斷，應(yīng)根據(jù)患者腰痛病史及手術(shù)中不穩(wěn)定節(jié)段的變化來(lái)確診。

3.2 腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)的外科治療及注意事項(xiàng) 當(dāng)前手術(shù)治療腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)的最佳方法是行椎板開窗術(shù)、摘除椎間盤髓核、植骨融合合并椎弓根螺釘固定。Cage的螺紋結(jié)構(gòu)可使表面積增大，壓強(qiáng)減小，可有效克服植骨塊負(fù)載力不足、椎間隙減小等缺陷，同時(shí)嵌插螺紋與其兩端弧形的緊密結(jié)合可抗剪切與旋轉(zhuǎn)力從而使椎間隙與椎弓根的合并更穩(wěn)定，可對(duì)不穩(wěn)定椎節(jié)有效固定，減少下肢僵硬及腰腿痛的發(fā)生。脊柱椎體的即刻穩(wěn)定性可保證患者的近期療效，椎體高融合率與正常范圍椎間隙高度可保證患者長(zhǎng)期療效[3]。

外科治療腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)仍有10%～30%患者術(shù)后癥狀緩解并不顯著，臨床上稱為腰椎術(shù)后失敗綜合征（FBSS），主要是由腰椎不穩(wěn)造成。通過(guò)本批次治療，筆者建議腰椎間盤突出癥行植骨融合術(shù)的指標(biāo)應(yīng)包括以下方面：(1)明確有腰椎不穩(wěn)現(xiàn)象；(2)腰椎發(fā)生滑脫或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎弓根峽部不連現(xiàn)象；(3)行全椎板切除手術(shù)或關(guān)節(jié)突大部破壞或因術(shù)后復(fù)發(fā)再次腰椎間盤患者。

3.3 長(zhǎng)期療效與影響因素 筆者采用椎板開窗、摘除椎間盤髓核、Cage植骨融合合并椎弓根螺釘固定技術(shù)，取得了較滿意療效。手術(shù)治療2 周優(yōu)良率達(dá)89.58%（43/48），術(shù)后1年優(yōu)良率達(dá)87.5%（42/48），所有患者均達(dá)到骨融合，無(wú)假關(guān)節(jié)及斷釘現(xiàn)象發(fā)生。術(shù)后1年優(yōu)良率部分下降可能是受LDD患者的負(fù)面心理因素影響。患者心理素質(zhì)直接影響患者的生活方式，而其生活方式又對(duì)應(yīng)脊柱受力載荷形式，終而改變患者的身體功能并引發(fā)疾病。另一方面，椎體間融合后相鄰節(jié)段應(yīng)力集中，椎間盤退變，也可能會(huì)降低1年后優(yōu)良率。

[1]Guo TM,Liu M,Zhang YG,et al.Association between caspase-9 promoter region polymorphisms and discogenic low back pain[J].Connective Tissue Research,2011,52(2):133-138.

[2]Huskisson EC.Visual analogue scale.In:Melzack R.Pain measurement and assessment[M].New York:Raven Press,1999:33-37.

[3]Choi G,Lee SH,Lokhande P,et al.Percutaneous endoscopic approach for highly migrated intracanal disc herniation by foraminoplastic technique using rigid working channel endoscope[J].Spine,2008,33(15):508-515.