前列腺增生合并膀胱結石的腔內治療效果觀察

王睿 王秀玲 楊誠 鐘培聯

近年來隨著人們生活水平提高及老齡化時代到來，前列腺增生的患病率呈現逐年升高的趨勢，而該病多易合并膀胱結石[1-2]，據相關數據顯示二者合并發生率可達10%以上[3]，對老年人生活質量造成極大影響；而對該病的治療多采取膀胱切開取石且行前列腺摘除術，該手術方案具有創傷大、并發癥多、患者恢復慢等缺點[4]，所以探討一種更加合理有效的手術方法具有重要臨床價值。本研究利用經尿道前列腺電切除術結合腎鏡下超聲吸附聯合氣壓彈道碎石術對前列腺增生合并膀胱結石進行腔內治療，并與傳統手術加以對比，觀察其治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2006年3月-2012年8月在本院選取98 例前列腺增生合并膀胱結石者且患者均經直腸指檢、直腸B超、腹部平片和尿流率得以明確診斷；患者先獲得隨機編號和隨機序列，然后根據隨機數字表的方式把98 例前列腺增生合并膀胱結石者分為觀察組和對照組，每組49 例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組前列腺增生合并膀胱結石患者一般資料比較（±s）

表1 兩組前列腺增生合并膀胱結石患者一般資料比較（±s）

組別 例數 平均年齡（歲）平均病程（月）前列腺增生(例) 結石類型（例）結石直徑（cm）Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 單發 多發觀察組 49 68.0±2.0 40±3 8 19 22 9 40 3.50±0.20對照組 49 65.0±3.0 38±5 9 20 20 10 39 3.80±0.34

1.2 排除標準 （1）精神疾病、認知功能下降或語言障礙；（2）合并嚴重心、肺、肝腎功能障礙；（3）尿道狹窄、膀胱痙攣、膀胱頸纖維化、前列腺癌和神經源性膀胱；（4）凝血功能障礙、免疫系統疾病；（5）存在盆腔手術、創傷史和手術難以配合。

1.3 手術方法 觀察組患者采取經尿道前列腺電切除術結合腎鏡下超聲吸附聯合氣壓彈道碎石術，即：（1）麻醉方法采取連續硬膜外麻醉，體位取截石位；（2）選取瑞士四代EMS氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統，先經患者尿道內置入F 20.8 WOLF腎鏡鏡鞘，退出閉孔器并置入腎鏡，對膀胱黏膜、小梁小室、輸尿管口位置、前列腺增生及結石大小、數量、形狀等進行觀察；（3）通過操作孔置入探桿，對生理鹽水灌注速度、負壓吸引壓力予以調節滿足膀胱適度充盈條件，使探桿觸在結石表面，將能量調整在80%～90%（70～80 J、50～60 Hz）對結石予以粉碎；其中質地柔軟的結石經過超聲碎石清石系統被粉碎成顆粒狀吸入結石收集器，質地相對堅硬的結石通過氣壓彈道聯合超聲碎石系統將其分解成小結石，之后利用超聲碎石清石系統碎石；（4）膀胱結石清除完畢后，更換F 26 ACMI電切鏡，對前列腺三葉增生和精阜加以觀察(明確精阜、尿道括約肌和尿道前列腺狀況)，同時從5、7點位置分別自頸口至精阜的標志溝，對中葉、兩側葉和頂葉予以依次切除，之后對前列腺尖部加以修整、最終使之形成平滑、平坦的腔隙；（5）止血后，利用Ellik對前列腺殘渣組織予以吸凈，放置Foly導尿管，對膀胱加以持續沖洗。

對照組采取傳統手術，即：（1）麻醉方法采取連續硬膜外麻醉，體位取仰臥位，臀部墊高；（2）取下腹部正中切口，切開皮膚后上推腹膜，切開膀胱、取出結石；(3)于膀胱頸增生的前列腺表面對黏膜及被膜予以切開，進入被膜對增生的前列腺組織予以分離，完整切除增生的前列腺；(4)術畢，縫合切口，術后置入三腔氣囊導尿管，7～14 d拔除。

1.4 觀察指標 由專人負責對以下指標進行觀察與記錄，包括手術效果、手術時間、手術出血量、術后膀胱沖洗時間、術后尿管留置時間、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(Ru)、平均住院時間和手術創傷心理評分。

1.5 治療效果 手術效果參考《泌尿外科學》[5]，分為(1)顯效：前列腺增生臨床癥狀消失、膀胱結石排除；(2)有效：前列腺增生臨床癥狀明顯緩解、結石性狀和體積明顯減小；(3)無效：前列腺增生和膀胱結石無明顯改觀甚至加重。

手術創傷心理評分參考心理癥狀自評量表[6]，即SCL-90，包括90 個條目，含有10 個因子，即軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對性、恐怖、偏執、精神病性及睡眠、飲食障礙，每個因子共5 級，即0～4 級，其中0 提示無癥狀、4 提示癥狀極其嚴重，各癥狀效度系數0.78～0.99。

1.6 統計學方法 利用統計學軟件SPSS 16.0 進行數據處理。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，其中組間比較采用成組t檢驗、組內比較采取配對t檢驗；計數資料采取多個構成比比較的χ2檢驗，將檢驗標準設定為α=0.05，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組前列腺增生合并膀胱結石者手術治療效果比較 治療后，兩組患者治療總有效率比較差異無統計學意義，見表2。

2.2 兩組前列腺增生合并膀胱結石者手術情況比較 兩組患者手術時間比較差異無統計學意義，而術中出血量、膀胱沖洗時間及導尿管留置時間比較差異有統計學意義，見表3。

表2 兩組前列腺增生合并膀胱結石者手術治療效果比較[n（%）]

表3 兩組前列腺增生合并膀胱結石者手術情況比較（±s）

表3 兩組前列腺增生合并膀胱結石者手術情況比較（±s）

組別 例數 結石清除時間（min）手術總時間（min）術中出血量（mL） 膀胱沖洗時間（h）導尿管留置時間（d）觀察組 49 18.0±2.0 102±15 145±38 70±6 6.2±1.4對照組 49 22.0±3.0 90±18 240±35 98±10 11.0±2.0 P值 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 兩組前列腺增生合并膀胱結石者機體功能指標恢復比較 兩組患者IPSS、Qmax、Ru客觀指標差異無統計學意義，但觀察組患者平均住院時間低于對照組，見表4。

表4 兩組前列腺增生合并膀胱結石者機體功能指標恢復比較（±s）

表4 兩組前列腺增生合并膀胱結石者機體功能指標恢復比較（±s）

注：與對照組比較，aP<0.05

組別 例數 時間 IPSS（分） Qmax（mL/s） Ru（mL） 平均住院時間（d）觀察組 49 術前 23.0±3.0 8.2±3.2 108±30.0 7.8±2.0 a 術后 7.0±2.0 20.0±4.0 16±5.0 對照組 49 術前 23.5±4.0 8.4±3.0 108±24 14.5±2.3術后 7.2±2.2 19.0±4.2 18±5.0

2.4 兩組前列腺增生合并膀胱結石者手術創傷心理評分比較 觀察組患者軀體化、強迫、抑郁、焦慮、恐懼、偏執評分及總分較對照組水平低（P<0.05），見表5。

表5 兩組前列腺增生合并膀胱結石者手術創傷心理評分（分，±s）

表5 兩組前列腺增生合并膀胱結石者手術創傷心理評分（分，±s）

組別 例數 軀體化 強迫 人際關系 抑郁 焦慮 敵對 恐懼 偏執 陽性項目數 總分觀察組 49 1.17±0.28 1.57±0.30 1.40±0.19 1.20±0.10 1.34±0.25 1.35±0.10 1.12±0.15 1.10±0.13 28.00±10.00 120.00±23.00對照組 49 1.71±0.39 2.01±0.48 1.76±0.44 1.92±0.41 1.64±0.20 1.50±0.27 1.58±0.40 1.59±0.42 39.80±16.00 158.00±21.00 P值 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

前列腺增生合并膀胱結石作為泌尿外科較為常見疾病之一，其前列腺增生往往能夠造成下尿路梗阻致尿中微結石等易滯留于膀胱且引起梗阻，進而繼發尿路梗阻感染成為結石形成的重要因素[7]，所以對于前列腺增生合并膀胱結石的治療不僅要去除前列腺，又要取出膀胱結石，以往對于此種疾病多采取開放手術方式，但隨著醫療技術的進步和目前手術方法已經從以往單純的手術切除轉變為更加注重“人性化”的醫療-社會-心理模式[8]。前列腺增生合并膀胱結石多為老年患者，常合并有全身其他器官、系統疾病，麻醉、手術風險較大，所以選取更加合理、有效的手術方案具有重要臨床價值。

經尿道前列腺電切術是微創泌尿外科治療前列腺增生最常用的技術，治療效果肯定，是目前公認的治療BPH的金標準［9］，瑞士EMS公司推出氣壓彈道聯合超聲碎石清石設備，包括合二為一的氣壓彈道碎石系統和超聲碎石清石系統，氣壓彈道碎石可迅速擊碎結石，超聲碎石清石設備具有強大的吸附功能，可將結石進一步擊碎并吸出體外，二者可單獨使用，也可聯合使用[10]。本研究利用經尿道前列腺電切除術結合腎鏡下超聲吸附聯合氣壓彈道碎石術對前列腺增生合并膀胱結石進行腔內治療并與傳統手術加以對比，結果表明，兩種手術方案無明顯差異，提示兩種手術效果相當，均能有效切除前列腺、去除結石；同時兩種方案在手術時間上差異無統計學意義，但觀察組所采取的腔內治療方案能有效降低術中出血量、縮短膀胱沖洗時間和尿管留置時間，說明腔內治療手術方案創傷小；結合表4中患者機體功能指標恢復情況來看，腔內治療與傳統手術方案同樣能達到良好的治療效果，例如降低患者國際前列腺癥狀評分、提升最大尿流率、減少殘余尿量；但腔內治療方案采取的是微創治療，避免了開腹，所以此類手術患者平均住院日也相對縮短，因此是一種較傳統手術更加安全、更加理想的手術方案。手術雖然是一種治療方法，但畢竟是種創傷，部分患者極易發生應激性心理反應，產生焦慮、恐懼等心理而影響術后恢復，而腔內治療具有創傷小、出血少、并發癥少、恢復快等優點，采取腔內手術方案者術后心理狀況優于傳統手術，因此也對促進患者康復起到了不同程度的積極作用。雖然本次經尿道前列腺電切除術結合膀胱鏡下超聲吸附聯合氣壓彈道碎石術腔內治療效果顯著，但筆者認為還應注意以下事項：(1)此類手術應先處理膀胱結石，后處理前列腺，以免結石影響電切環的移動；(2)術中應保持視野清晰，碎石時應使探針接觸結石，但不應將探針向前推進避免損傷膀胱，嚴重會造成膀胱穿孔；(3)注意生理鹽水灌注速度和膀胱充盈程度以免結石發生位移，膀胱容量一般控制在200～250 mL；(4)碎石時應先處理較大結石、后處理較小結石，直徑不超過5 mm碎石可用Ellik將其吸出；(5)結石如與膀胱黏膜粘連，可利用電切環進行刮離吸出；(6)充分掌握前列腺深度和方位；(7)手術應先切除中葉后再給予兩側葉的切除，最后再順著精阜對前列腺尖部進行修整、最終使之形成平滑、平坦的腔隙。

總而言之，經尿道前列腺電切除術結合腎鏡下超聲吸附聯合氣壓彈道碎石術腔內治療前列腺增生合并膀胱結石效果顯著，且安全可靠、住院時間短。

[1]江山.66 例前列腺增生癥合并膀胱結石的治療分析[J].當代醫學，2012，18（19）：36-37.

[2]郭勇.前列腺增生合并膀胱結石同期手術治療的療效分析[J].中國醫藥科學，2012，2（24）：247-248.

[3]韋強華.前列腺增生癥合并膀胱結石的微創治療[J].中國醫學創新，2012，9(7):124-125.

[4]趙術春.前列腺增生合并膀胱結石39 例治療體會[J].黑龍江醫藥，2011，24(6):989-990.

[5]吳階平，顧方六，郭應祿，等.泌尿外科學[M].濟南：山東科技出版社，2004：1224-1225.

[6]汪向東，王希林，馬弘.心理衛生評定量表手冊[M].增訂版.北京：中國心理衛生雜志社，1999：231-238.

[7]胡仁保，陶漢壽.TURP聯合氣壓彈道碎石術治療高危老年人BPH合并膀胱結石[J].醫學綜述，2010，16(1)：149-151.

[8]那彥群，李鳴.泌尿外科學高級教程[M].北京：人民軍醫出版社，2011:1006-1008.

[9]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，2004:1187-1197.

[10]孫家慶，王軍起，晁亮，等.氣壓彈道聯合超聲碎石清石術治療復雜性腎結石[J].山東醫藥，2009，49(18):82-83.