按種族劃分醫學？

毫無疑問，種族總是一個棘手的問題，除了像膚色這樣的表面特征外，提起種族群體間的任何遺傳差異，都有可能令人們想起19世紀的“優生運動”及其最終在納粹意識形態中所起的作用。現在，隨著制藥公司越來越多地試圖針對特定種族而研發藥物，一直為人們所避諱的“種族遺傳學”問題再度被提起。

目前，爭論的核心問題是：種族是否應當被納入臨床試驗的標準并推而廣之，藥品標簽是否應該特別提到種族因素。這一復雜問題的解決辦法其實很簡單，那就是讓數據說話。

事實上，臨床試驗的宗旨并不是顯示某種治療（包括藥物、醫療設備或其他方法）對普通人群中隨機抽取的樣本是否有效。相反，科研人員往往以年齡或實驗室檢查結果等特點來“選出”被研究的群體，從患者中選出的這一小部分人，在被實施治療措施后，他們比普通人群更容易顯示療效。

近年來，特定的DNA序列或帶有某種藥物受體的生物指標，已經作為一種標準，來確定哪些人更有接受臨床試驗的資格。

這算不上什么新方法。比方說，幾十年來，科學家一直知道某些藥物可能在G6PD酶缺乏的遺傳缺陷者身上引發嚴重的急性貧血。最近，研究人員又發現某些癌癥藥物在對抗含KRAS基因變異的腫瘤時沒有效果。

上述發現讓科研人員可以選擇治療成功幾率更大的患者作為研究對象，同時避免讓可能療效不佳的患者出現副作用。科研人員借此強化了臨床試驗的“統計能力”，即了解不同實驗組之間的差異概率。

實際上，抽取大量試驗對象或對試驗進行反復操作才能更好地顯示試驗效果，并提升人們對試驗結果的信任度，因此除非療效非常明顯，小規模研究結果往往帶有很大的不確定性。而“濃縮法”是協助科研人員設計出顯示受試藥物和對照項（一般用安慰劑，或另一種療法）之間“顯著差異”的研究方法，這種試驗方法可以在縮小試驗規模的同時，增強試驗的說服力。

20世紀80年代，一項“生物指標”在無法自然分泌人類生長激素的孩子身上造就了小范圍但卻具有開創性的成功。有些孩子因傷或腫瘤而失去分泌生長激素的能力；也有人由于基因突變從一出生就缺乏正常的生長激素活動；還有人根本就沒有生長激素的基因密碼。給后者注射外源性生長激素于事無補，因為他們的免疫系統會對外來蛋白質產生抗體。盡管激素可以在短期內刺激生長，但其自身抗體很快就會對外來激素進行綁定及中和。

通過對外源性生長激素能夠刺激正常生長的其他兩個對照組進行比較，科研人員實現了100%的相對治療差異。換句話說，所有服用活性藥物的受試者都出現了反應，而服用安慰劑的人則沒有。鑒于這樣的結果，美國監管機構僅僅依據28名患者參與的試驗就批準讓這種療法在市場上銷售。

很明顯，遺傳標記在臨床試驗設計中發揮了作用。但種族或民族等更偏向主觀的因素是否也有影響？

對于心臟治療藥物BiDil（血管舒張藥肼苯噠嗪與消心痛的組合）來說，答案是肯定的。1996年，美國監管機構曾因臨床試驗的不確定性而拒絕審批該藥。但當進一步數據分析顯示，該藥對黑人患者的潛在療效更為顯著，因此，科研人員又針對1050名現有療法無效的黑人嚴重心力衰竭患者進行了新的試驗。

結果，服用BiDil的患者的死亡率下降43%、就診率下降39%，這一顯著的療效令這個試驗很快就宣布提前完成。雖然2009年BiDil獲批后并未取得巨大的商業成功，但它迄今仍然在市場上銷售，BiDil也成了黑人“專用”的心臟治療藥物。

有人提出，為了縮小健康水平的差異醫學治療有必要區分種族，但也有人認為這是徹頭徹尾的歧視。BiDil獲批時，時任美國國家人類基因組計劃負責人的弗朗西斯·柯林斯就警告說，“我們應當毫不猶豫地放棄研究種族等模糊并可能構成誤導的藥物效果，轉而對更具體的原因進行研究。”

柯林斯的想法當然是對的。從種族的角度理解遺傳差異既膚淺又不完整。但我們必須利用已經掌握的、而不是希望能夠掌握的數據來戰勝疾病。

盡管在政治和道德領域具有敏感性，但藥品試驗、審批和標識程序必須讓證據來決定。

亨利·米勒

（作者系美國斯坦福大學胡佛研究院科學哲學及公共政策學醫生兼研究員，曾任美國食品藥品管理局（FDA）生物技術辦公室主任）