初治肺結核合并氣管支氣管結核痰菌陰轉 及其危險因素分析

鄺浩斌 梁敏青 方瓊 何橋 程武 鄺小佳 廖錦良 譚守勇

氣管、支氣管結核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)是指發生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層及外膜(軟骨和纖維組織)的結核病，約有10%～40%的活動性肺結核患者并發TBTB[1-2]。隨著呼吸內鏡技術的發展，近幾年TBTB的發現率有明顯增加的趨勢[3]，且對耐藥發生有一定影響[4]，但其治療后痰菌陰轉情況如何，文獻較少報道，本研究就205例初治肺結核合并TBTB化療聯合經支氣管鏡介入治療的研究結果報道如下。

材料和方法

1.一般資料：2011年7月至2012年2月在我院住院的初治菌陽肺結核患者，其中臨床或影像學疑似TBTB者，經支氣管鏡檢查確診合并TBTB患者共205例，其中男93例、女112例，年齡12～89歲，平均年齡(36.8±17.3)歲，男女比例為1∶1.2。

2.方法：所有患者經痰涂片和痰培養，以及支氣管鏡檢查明確診斷。肺結核診斷符合文獻[5]的標準，TBTB診斷符合文獻[6]的標準。統一予以2～3HRZE/9～10HR方案治療，并根據文獻[6]的要求對TBTB進行不同分型，相應地進行經支氣管鏡介入治療，包括局部注藥、支氣管壞死組織清除術、氣道狹窄行球囊擴張等。隨訪6個月以上，定期查2個月末和6個月末痰菌陰轉的情況，6個月末痰菌仍陽性者為初治失敗，轉其他方案治療。對可能影響痰菌陰轉的因素進行分析，包括性別、年齡、病灶范圍、空洞數量、TBTB分型、受累氣道的部位數量和耐藥情況。205例全部進行痰培養分枝桿菌，其中涂陽培陰28例，培養陽性177例，152例培養陽性患者同意進一步進行菌型鑒定，以及一線抗結核藥或同時做二線抗結核藥的藥敏試驗。

結 果

1.影像學表現：205例患者病灶范圍單肺野11例(5.4%)，2個肺野32例(15.6%)，3個肺野及以上者162例(79.0%)。合并空洞98例(47.8%)，無空洞107例(52.2%)。TBTB分型，炎癥浸潤型88例(42.9%)，潰瘍壞死型70例(34.1%)，肉芽增殖型13例(6.3%)，瘢痕狹窄型34例(16.6%)。單支支氣管受累124例(60.5%)，2支支氣管受累38例(18.5%)，3支及以上支氣管受累35例(17.1%)，單純氣管受累[是指除氣管外，其他各級支氣管(1～4級)未發現病變)]8例(3.9%)。

2.痰培養及藥敏檢測結果：205例全部進行痰培養，其中培養陽性177例，28例涂陽培陰，無污染標本，152例培陽患者同意進一步做了一線抗結核藥敏感性試驗或同時做二線抗結核藥藥敏試驗，其中137例對H、R敏感(90.1%)，8例同時耐H和R(耐多藥)(5.3%)，4例單耐H(2.6%)，3例單耐R(2.0%)，其他耐藥情況略(此次藥物敏感性試驗總共有11種藥，本研究主要是關注耐H或R或HR對治療效果的影響，H、R是結核病治療最有效的核心藥，對治療效果影響最大，其他結核藥出現耐藥情況對治療效果影響不大，故未列出)。

3.痰菌陰轉率：2個月末和6個月末痰菌陰轉情況見表1。治療失敗20例(9.8%)，全部是2個月末未陰轉者，其中3例耐多藥，1例單耐H。全部患者各年齡組的分布顯示，2個月和6個月末痰菌陰轉的患者平均年齡稍比未陰轉者小，但差異無統計學意義(表2)。

4.多因素分析：對可能影響痰菌陰轉的因素進行logistic多因素回歸分析，這些因素包括性別、年齡、病灶范圍、空洞數量、TBTB的分型、受累的氣管支氣管部位、耐藥程度、2個月末未陰轉(針對6個月末痰菌陰轉的因素)等。各因素的賦值見表3。

logistic多因素分析結果顯示：年齡、病灶范圍、空洞數量、耐藥程度是影響2個月末痰菌未陰轉的危險因素(表4)。6個月末痰菌未轉陰的危險因素是耐藥和2個月末痰菌陽性(表5)。

表1 2個月末和6個月末痰菌陰轉情況

表2 各年齡組痰菌變化的分布情況

注a：治療2個月末、6個月末痰菌陰轉和未陰轉患者年齡的比較

表3 logistic多因素回歸分析賦值表

表4 2個月末痰菌未陰轉的logistic多因素回歸分析結果

表5 6個月末痰菌未陰轉的logistic多因素回歸分析結果

討 論

近10年文獻報道氣管、支氣管結核的患者日益增多，但由于沒有流行病學調查數據可參考，是否反映其發病率的增多不得而知。隨著發現率的增加，臨床遇到的相關問題也增多，盡管我國2012年第一次頒布了《氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)》，但仍有必要進一步研究以獲取更多的循證醫學證據，使之不斷發展完善。本研究即是遵循指南基礎開展的相關探討。

結果顯示，初治菌陽肺結核合并TBTB經規范化療聯合支氣管鏡介入治療，2個月末痰菌陰轉者占59.0%，未陰轉者占41.0%，顯然2個月末痰菌陰轉率偏低，logistic多因素分析顯示：年齡、病灶范圍、空洞范圍、耐藥程度均是影響2個月末痰菌未陰轉的危險因素，OR值分別是1.013、2.012、1.655和1.298。TBTB容易導致氣道的阻塞，引流不暢，病灶容易擴大，壞死，形成空洞。一般情況下，結核分枝桿菌在不同性質病灶中的菌量也不一樣，新發空洞含菌量大約是108～109株，干酪病灶內大約是105株，而一般結節性病灶只有102株[7]。病變侵及的肺野數直接反映患者的病灶范圍大小，開始治療時肺部病灶的范圍越大，細菌負荷量越大，導致化學治療失敗的可能性也越大[8]。劉國標等[9]也報道空洞是初治菌陽肺結核(是否合并TBTB未知)2個月末未轉陰的危險因素，與本研究的結果相一致。反映只要TBTB介入治療得當，影響治療效果的是肺部病灶嚴重程度而不是TBTB本身。本研究顯示，2個月末和6個月末的痰菌陰轉患者平均年齡較未陰轉者小，但差異無統計學意義。陶紅艷等[10]報道一組6至72歲的82例患者進行支氣管鏡下介入治療，患者均未出現氣道穿孔、大出血等不良反應，少數患者在治療過程中有少量出血，經局部處理后自行緩解。掌握好適應證，支氣管鏡介入治療是比較安全的手段。

2個月末痰菌陰轉率偏低，對結核病傳染源的控制將造成不利的影響，并導致患者自身肺部病灶的播散，加重病情從而影響治療效果，提醒臨床工作者對患者應加強治療管理，提高治療依從性，避免造成病情惡化。

本研究6個月末痰菌陰轉率為90.2%，與唐神結等[11]報道的一組患者療程結束時痰菌陰轉率90.6%相似。治療失敗率9.8%，影響陰轉的危險因素是耐藥(OR=1.452)和2個月末痰菌仍陽性(OR=18 241.99)。耐藥導致結核病治療效果不理想，是結核病回潮的重要原因之一，也是結核病控制的難點。支氣管結核對耐藥的發生也有一定影響[4]，可能與支氣管結核易導致引流不暢有關，使得壞死組織內的抗結核藥物濃度不足以殺滅或抑制結核分枝桿菌而逐漸產生繼發性耐藥，最終導致治療失敗。有報道將支氣管結核患者隨機分為單化療組和聯合經支氣管鏡介入治療組，結果兩組的有效率分別是70.0%和92.5%(P<0.05)[12]，雖然該研究的設計方法有待商榷，但從另一側面反映經支氣管鏡介入治療TBTB的重要作用[13]。對于2個月末痰菌仍陽性的TBTB患者，要注意是否存在耐藥、介入治療是否到位，以便及時調整治療方案。

本組患者影響痰菌陰轉的危險因素不包括TBTB的類型和受累的部位和程度，但有研究表明TBTB的分型與治療后氣道最終是否發生狹窄密切相關[9]，氣道狹窄導致患者肺功能最終受損。隨著臨床上氣管支氣管結核，尤其是氣管結核及中心氣道結核合并所屬氣道狹窄、閉塞及軟化等患者的增多，在氣管支氣管結核的及時正確診斷等方面存在諸多問題，急需建立診斷規范程序[14]，以期早期發現和治療患者。

參 考 文 獻

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