武漢市首次復治涂陽肺結核治療結局及影響因素分析

段瓊紅 陳聰 張正斌 田丹 南晶 陳軍 楊巍 彭鵬 王衛華

肺結核是一種慢性呼吸道傳染性疾病，嚴重危害人類健康和生命安全。目前，我國結核病疫情仍然十分嚴重。2010年我國第五次流行病學調查顯示[1]， 15歲以上人群活動性肺結核患病率為459/10萬，涂陽患病率為66/10萬。據WHO 2012年全球結核病控制報告估計[2]，2011年我國結核病負擔居全球第二位，是全球22個結核病高負擔國家之一。

盡管我國活動性肺結核患者的治愈率高，但復治患者的治愈率較低，療效不好。復治肺結核患者的治療效果差，容易產生治療失敗患者，而成為重要的、持續性的結核病傳染源。因此，提高復治肺結核患者療效，減少治療失敗患者的產生對于我國結核病控制至關重要。本研究選取武漢市首次復治涂陽肺結核患者，探討影響復治療效的因素，以便有針對性地采取措施提高復治肺結核治愈率。

資料和方法

一、調查現場和研究對象

采用整群抽樣法抽取武漢市2011年7月至2012年3月登記的首次復治涂陽肺結核患者共232例作為本研究對象?；颊呷脒x標準：(1)武漢市2011年7月至2012年3月登記的首次復治肺結核患者；(2) 痰分枝桿菌涂片陽性，經菌種鑒定為結核分枝桿菌者。

本研究共收回問卷232份，其中合格問卷219份，合格率94.4%。219例合格調查對象中，女33例，男186例。年齡范圍為17～90歲，平均年齡為(54.67±14.97)歲。219例中，初中及以下文化程度者155例，高中及以上者64例；其中201例有醫療保險(公費醫療、城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險、新農合等)。

二、數據收集

由2位受訓練的調查者用自編的結構式調查表對調查者進行面訪式調查。調查表內容包括調查對象的一般情況(年齡、性別、職業等)、初治治療史、主要疾病史、本次治療情況(癥狀出現日期、就診日期、確診日期、治療日期、診斷和治療機構、培養和藥敏結果等)。對所有研究對象隨訪8(或9)個月(如果第2個月末痰菌仍為陽性，則延長1個月的強化期治療，所以治療時間可能為9個月)，記錄2、5、8(或9)個月末痰涂片檢查結果及治療結局。

三、相關變量定義[3]

1．復治患者：因結核病不合理或不規律用抗結核藥物治療≥1個月和(或)初治失敗和復發患者[3]。

2．治療結局：(1)治愈：涂陽患者完成規定的療程，連續2次涂片陰性結果，其中1次在治療末；(2)完成療程：涂陽患者完成規定的療程，最近1次痰檢結果陰性，完成療程時無痰檢結果；(3)結核死亡：活動性肺結核患者因病變進展或并發咯血，自發性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結核等原因死亡；(4)非結核死亡：結核病患者因結核病以外原因死亡；(5)失敗：涂陽患者治療第5個月末時痰涂片檢查陽性的患者；(6)丟失：患者中斷治療超過2個月，或由結防機構轉出后，雖經醫生努力追訪，2個月內仍無信息或已在其他地區重新登記治療；(7)不良反應：指患者因服用抗結核藥后出現嚴重不良反應，而無法繼續服藥；(8)診斷變更：患者在治療過程中排除肺結核診斷；(9)拒治：指患者被確診后，拒絕服用抗結核藥品；(10)轉入耐多藥治療：指患者在治療過程中，藥敏試驗檢查結果為耐多藥，經確診后轉入耐多藥方案；(11)其他[3]。

3．登記分類：(1)復發：指過去有明確的結核病史，完成規定的化療療程后醫生認為已治愈，現在痰涂片又出現陽性的肺結核患者。(2)返回：指結防機構確診的患者治療≥1個月，中斷治療≥2個月后再次到結防機構接受治療的患者。(3)初治失?。盒峦筷柣颊咧委煹?個月末或療程結束時，痰涂片檢查陽性；涂陰患者治療過程中任何一次痰菌檢查陽性。

四、質量控制

調查問卷的設計：在結核病流行病學專家的指導下完成調查問卷的設計，并于2012年3月選擇10例復治涂陽患者進行預調查，根據調查情況對調查表進行修改。研究對象的面訪式調查：由2位經培訓的課題組成員進行，現場調查嚴格按照實施細則進行，質控人員現場監督。為盡可能保證調查的準確性和客觀性，每份調查表填寫完后進行形式審查。

五、統計學分析

將所收集到的調查表資料進行整理、核對，數據庫的建立采用EpiData 3.0。數據雙人錄入，并邏輯檢查無誤后導入SPSS 18.0，用χ2檢驗進行單因素分析；用逐步logistic回歸進行多因素分析，選擇變量采用向前法，根據偏似然比檢驗的結果剔除變量，α入=0.05，α出=0.1。用多元線性回歸進行自變量間的共線性診斷。

結 果

一、研究對象臨床特征

219例中，有肺部空洞者113例，占51.6%；有101例伴發慢性疾病，占46.1%。伴發慢性疾病的種類中，糖尿病最多見(41例)，其次為呼吸系統疾病(30例)，再次為高血壓、消化道腫瘤等其他疾病(30例)。

二、研究對象治療結局

219例中，有127例(58.0%)治療結局為治愈，29例(13.2%)完成療程，1例(0.5%) 結核死亡，4例(1.8%)非結核死亡，16例(7.3%)失敗，14例(6.4%)丟失，12例(5.5%)轉入耐多藥治療，10例(4.6%)不良反應停藥，5例(2.3%)其他原因停藥，1例(0.5%)延長療程。治療成功(治愈及完成療程)的共有156例(71.2%)。

三、復治涂陽肺結核患者療效影響因素單因素分析

單因素分析結果顯示(表1)，影響武漢市首次復治涂陽肺結核患者療效的因素為：伴發糖尿病(χ2=9.860,P=0.002)、耐藥(χ2=6.351,P=0.012)以及耐多藥(χ2=20.538,P=0.000)。

四、復治涂陽肺結核患者療效影響因素多因素分析

考慮到各變量對療效的可能影響，把單因素分析的所有因素引入進行多因素逐步logistic回歸分析。共線性診斷結果顯示耐藥和耐多藥的方差膨脹因子(variance inflation factor，VIF)在所有變量中排名前兩位(VIF=1.746及1.626)。因此，去掉VIF最高的耐藥這一因素，保留耐多藥這個因素進入模型。結果顯示，耐多藥是治療不成功的危險因素，差異有統計學意義(P<0.01)；伴發糖尿病、不采用醫生督導式管理是治療不成功的危險因素，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表1 武漢市219例首次復治涂陽肺結核患者療效影響因素單因素分析

續表1

注a:變量采取的是校正χ2檢驗，b:由于存在數據缺失，總例數為193例，c:變量采取的是fisher精確概率法，d,e：變量存在涂陽培陰病例，總數為178例

表2 武漢市首次復治涂陽肺結核患者療效影響因素多因素分析

討 論

本研究中，武漢市復治涂陽肺結核患者治療成功率為71.2%，比中國疾病預防控制中心信息系統中武漢市同期81.9%的治愈率低，也低于湖北省同期84.4%的治愈率。本研究中治愈率大大低于河北[4]、山東[5]、廣東[6]等地的報道，比溫州[7]64.5%的治愈率略高。本研究中失敗和結核死亡患者共17例，占7.8%，遠低于河北[4]的15.5%；本研究中，丟失(6.4%)、不良反應停藥(4.6%)、其他原因停藥(2.3%)的比率大大高于河北[4]的0.7%。這說明本研究中治療成功率低主要是由于丟失及停藥的比率較高引起的。這個現象提示，在武漢市應加強復治涂陽肺結核患者的督導和監管，減少患者丟失及停藥率，改善其療效。

耐藥尤其是耐多藥是影響復治肺結核患者化療失敗的重要因素，國內外研究均表明耐藥者治愈率較低。國內王雪靜等[4]的研究報道，復治涂陽肺結核患者中敏感者治療成功率為 93.3%，而耐藥者治療成功率僅為 75.3%。Coninx等[8]研究發現，復治患者總治療成功率為 57%，耐利福平成功率為 53%，耐多藥成功率僅為29%。這些結果均提示復治患者中較高的耐藥率及耐多藥率會導致復治療效不好。本研究中耐多藥也是治療不成功的危險因素。

有關合并糖尿病對復治療效的影響，大多數研究認為，合并糖尿病會導致結核病臨床表現復雜、治療效果差[9-11]。主要機制是糖尿病的糖代謝失調可促發結核病的發生，并導致肺結核進展迅速，難以治愈[12]。但也有研究得出不同結論，如Sevim等[13]的研究顯示復發、中斷治療的復治患者中，合并有糖尿病的患者與無合并癥的患者其治療成功率差異無統計學意義。在最近的一項系統綜述中[14]，合并有糖尿病的結核病患者治療過程中失敗和死亡的風險增加，合并的風險比(RR)為1.69(95%CI=1.36～2.12)，與本研究結論相似。

最近的一項隊列研究結果顯示，糖尿病者發生結核病的風險為非糖尿病者的3倍[15]。根據中華醫學會糖尿病學分會的調查顯示，2009年我國糖尿病在一般人群中的患病率高達9.7%，糖尿病患者人數眾多[16]。因此，對于復治肺結核患者，需關注其血糖狀況，可采用篩檢可疑糖尿病、改善血糖控制及增加臨床和治療監測等措施來改善療效。

本研究中，大部分患者采用醫生督導的治療管理方式，但也有少部分采用全程管理或家庭督導的方式。本研究中，醫生督導治療成功的可能性較高，這可能是因為全程或強化期督導的患者服藥規律性較高。劉勛等[17]的研究認為采用醫生督導的治療管理方式，患者服藥規則率高于對照。因此，在可能的情況下，應盡量采用全程或強化期督導的治療管理方式。

綜上所述，通過本研究發現：耐多藥、合并糖尿病及未采用醫生督導式管理是影響武漢市首次復治涂陽肺結核患者療效的重要因素，應提高規劃實施質量，減少耐藥結核病的產生；關注復治涂陽患者血糖水平，并采取相應的措施進行干預；盡量采用醫生督導式治療管理，以改善治療效果。

參 考 文 獻

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