中國全球基金結核病項目流動人口 結核病防治實施效果評價

劉小秋 李峻 姜世聞

我國流動人口數量已由2005年的1.47億人增加到2011年的2.13億人，約占全國總人口的17%[1]。流動人口結核病防治(簡稱“結防”)已成為我國結防工作面臨的重大挑戰之一。通過引入全球基金結核病項目資金(簡稱“全球基金”)，我國于2006年起陸續在部分省(市)開展了流動人口結核病防治項目，以應對流動人口對我國結防工作的挑戰。本研究利用全球基金項目報表和結核病信息管理系統所登記的流動人口結核病信息等數據，分析流動人口結核病患者的發現、治療和治療管理情況，評價流動人口防治項目的實施效果，為全國開展流動人口結防工作提供科學依據。

資料和方法

一、資料來源

本研究的資料來源有：(1)全球基金流動人口結核病項目的季度報表系統，內容包括項目地區[自2006年10月1日起累計覆蓋除吉林、青海和寧夏外的28個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團的198個縣(區)(表1)，共計5801.15萬流動人口]患者發現、患者治療轉歸以及跨區域患者治療管理等信息，2006年10月1日至2012年6月30日，共登記流動人口活動性肺結核患者165 529例；(2)結核病管理信息系統記錄的2010年全國31個省、自治區、直轄市(不包括中國臺灣、香港、澳門地區；下同)和新疆生產建設兵團登記發現的流動人口結核病患者信息，2010年全國流動人口數為2.13億，共發現登記73 963例流動人口患者。

表1 不同項目實施年度全球基金項目流動人口 結核病啟動縣(區)的情況

注a：僅3個季度

二、評價內容

分析項目地區流動人口不同項目年度的患者登記例數、治療轉歸情況，以了解全球基金流動人口結核病項目的實施情況。通過與2010年全國流動人口結核病患者的發現、治療轉歸等情況進行比較，評價防治項目的實施效果。

三、相關定義

2009年中國疾病預防控制中心印發了《全國跨區域肺結核患者管理程序(試行)》的通知，對有關流動人口控制工作內容作如下界定。

1.在登記地治療管理患者：在原登記縣(區)結防機構接受治療管理的流動人口肺結核患者。

2.跨區域肺結核患者(轉出患者)：指已經登記的肺結核患者在治療過程中，由某一個縣(區)轉到另一個縣(區)，不能在原登記縣(區)結防機構繼續接受治療管理的肺結核患者。

3.反饋患者情況：指轉入地結防機構將轉出患者的到位情況(無論到位與否)，向轉出地結防機構進行反饋。

4.到位患者：指已到轉入地結防機構就診的轉出患者。

5.代為管理：轉入地結防機構對到位的轉出患者，進行后續的抗結核治療與管理，并定期將患者的治療信息反饋給轉出地結防機構。

6.重新登記管理：轉入地結防機構對到位的轉出患者，因該患者中斷時間超過2個月或其他原因，而對患者重新登記，并給予抗結核治療與管理。

7.治療成功率：指治療成功的患者數(治療轉歸為治愈和完成療程的患者數之和)占接受治療患者數的比率。

四、資料整理與分析

由2名研究人員同時將全球基金項目歷年的季度報表導出，按照數據分析方案進行整理與分析，并進行一致性比較。從結核病信息管理系統中把2010年全國流動人口患者數據導出為Excel文件，應用Stata 8.0軟件對數據進行統計分析。按照項目地區和全國分組，對患者登記率(U檢驗)和治療轉歸結果(χ2檢驗)等進行顯著性檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、項目地區患者發現情況

項目期間，共登記流動人口活動性肺結核患者165 529例，其中涂陽患者72 394例(初治64 185例、復治8209例)(表2)。活動性肺結核患者登記率由第1個實施年度的25.34/10萬上升至第6個實施年度的71.43/10萬；涂陽肺結核患者登記率由第1個實施年度的12.51/10萬上升至第6個實施年度的28.27/10萬。

二、項目地區治療與管理

項目發現的流動人口肺結核患者主要是在患者登記地進行抗結核治療與管理。在項目前5個實施年度(2006年10月1日至2011年6月30日)登記的患者中，共有124 090例患者接受了治療，其中在登記地進行治療管理的有118 018例(占95.11%)，通過跨區域管理程序轉出到其他縣(區)進行治療管理的有6072例(占4.89%)。

1. 跨區域管理：通過分析項目后4個實施年度的轉出患者的治療管理情況，發現轉入地對患者的反饋率平均為72.32%；轉出患者的到位率呈逐年增加趨勢，由55.68%提高到82.65%；到位患者由轉入地代為管理占70.41%，重新登記的占26.28%(表3)。

2. 治療轉歸：通過對項目前5個實施年度登記的患者進行隊列轉歸分析發現：在登記地進行治療管理的患者中，初治涂陽和復治涂陽患者的治愈率分別為90.87%和78.63%，初治涂陰和未查痰患者的完成療程率為92.26%；在轉出患者中，初治涂陽和復治涂陽患者的治愈率分別為48.85%和37.99%，初治涂陰和未查痰患者的完成療程率為47.06%(表4)。

三、項目地區與全國比較情況

1.全國患者發現情況：2010年全國登記的流動人口活動性肺結核患者73 963例，其中涂陽患者32 298例。通過隊列轉歸分析：在登記地進行治療管理的活動性患者中，治療成功率為91.93%[(28 867+34 412)/68 836]；在轉出的活動性患者中，治療成功率為8.89%[(279+177)/5127](表5)。

表2 不同項目實施年度全球基金項目流動人口結核病患者的發現情況

注“-”表示項目合計的內容無意義

表3 不同項目實施年度全球基金項目流動人口轉出患者的治療管理情況

注項目實施年度自2008年10月1日，項目開始統計轉出患者的到位管理情況

表4 不同類別患者管理下的全球基金項目流動人口2006年10月至2011年6月登記患者的治療轉歸情況

注“-”：涂陰或未查痰患者沒有“治愈”轉歸

表5 不同類別患者管理下的2010年全國登記流動人口肺結核患者的轉歸結果

表6 項目地區與全國2010年流動人口不同類別結核病患者各類比較結果分析

注a：采用第5個項目年度數據，即2010年7月至2011年6月的數據；b：采用前5個項目年度數據，即2006年10月至2011年6月的數據；c：通過顯著性U檢驗比較；d：通過χ2檢驗比較

2. 項目地區與全國比較：通過顯著性U檢驗比較，2010年全國流動人口活動性肺結核患者和涂陽患者的登記率，均明顯低于項目地區的登記率(表6)。對流動人口患者的治療轉歸進行χ2檢驗比較，發現在登記地進行治療管理的患者，項目地區的治療成功率與全國比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但全國的丟失率(5.30%)明顯高于項目地區(2.97%)；轉出到其他縣(區)進行治療管理的患者，項目地區的治療成功率要高于全國水平，且丟失率(28.69%)要明顯低于全國水平(90.83%)。

討 論

發現并治療肺結核患者是防治結核病的主要措施，也是全球基金流動人口結核病防治項目的主要目標，即提高流動人口結核病患者發現水平，并通過加強治療管理以提高患者治愈率。為此，全球基金流動人口結核病防治項目實施了一系列干預措施，包括提供免費結核病診斷和治療、延長診療服務時間、為患者提供交通費和營養費補助、在流動人口聚集場所開展健康促進等。

一、項目地區流動人口肺結核患者的發現水平明顯提高

我國流動人口大多數來自農村地區和貧困地區，經濟狀況差、健康知識水平較低[1]。許多研究表明，流動人口一旦患有結核病，往往由于貧窮或者防病意識差而不去就醫[2-3]，即使診斷了結核病也會由于難以承擔醫療費用而拒絕治療或中斷治療[4]，這些都將導致結核分枝桿菌在人群中傳播。因此只有向流動人口患者提供免費診斷和治療，才能從根本上解決這類人群就醫難的問題，從而盡早發現流動人口結核病患者，以減少患者在社區中傳播結核分枝桿菌。

全球基金流動人口結核病項目的實施旨在加強患者發現水平的干預措施，對項目地區的流動人口患者發現有很大提高(與全國同期相比，項目地區流動人口活動性肺結核的登記率增加了2.14倍)。首先，項目支持開展的針對性健康促進工作，提高了流動人口對結核病的防病意識。既往的研究表明：流動人口對結防知識缺乏，不知道結核病癥狀有哪些，有結核病癥狀也不知道去哪里就醫[2]。項目地區開展的健康促進工作有效地提高了流動人口對結核病的知曉率。其次，項目提供的免費診斷和治療政策，很大程度上鼓舞了結核病癥狀可疑者前往結防機構就診。最后，項目將醫療服務時間進行延長：每個工作日延長1 h，周六、日為流動人口患者提供結核病醫療服務。這對流動人口的就醫提供了很大便利，因為流動人口在工作時間難以請假到結防機構就診。

二、項目地區流動人口患者治療管理水平明顯提升

許多調查發現，對流動人口肺結核患者的治療管理是一項非常困難的工作[4]。流動人口患者往往貧困、居無定所，容易因生活拮據或擔心受到歧視而發生流動[5]。因此對流動人口患者的治療管理不僅需要醫務人員更多的付出，還需要給予患者額外的生活和精神上支持，以協助患者完成療程[6-7]。

在項目地區，從事管理流動人口患者的醫務人員得到了較高的管理補助，激勵了他們對患者管理工作的熱情；同時項目在對流動人口患者提供常規免費診療的基礎上，額外提供了交通費補助和營養費補助，這在一定程度上改善了貧困流動人口患者的經濟條件，使得絕大多數患者(95.11%)能夠在登記地完成治療。本研究發現，在登記地進行治療管理的患者能夠取得非常好的治療效果(活動性患者的治療成功率達到91.73%(108 252/118 018)。盡管這與全國同期同類流動人口患者治療成功率的差異無統計學意義，但項目地區在登記地進行治療管理的患者比率[95.11%，118 018/(118 018+6072)]要高于全國平均水平[93.07%，68 836/(68 836+5127)]。正是由于項目地區的流動人口患者有較高的依從性，患者的丟失率(3.00%，3541/118 018)要明顯低于全國平均水平(5.30%，3651/68 836)。

在對跨區域肺結核患者的管理上，由于項目的實施，項目地區與非項目地區之間建立了地區間的合作機制，使得流動人口肺結核患者在轉出后能夠繼續得到規范的治療。與全國平均水平相比，項目地區轉出患者的丟失率明顯較低。盡管項目地區的治療成功率(48.45%，2942/6072)要高于全國平均水平[8.89%，(279+177)/5127]，但遠遠低于WHO所要求的85%的水平。這與跨區域管理程序執行力度不夠有關[8-9]。

綜上，全球基金流動人口結核病項目取得很好的效果，在如何提高流動人口肺結核患者發現水平和治療管理水平上，提供了許多防治經驗。《全國結核病防治規劃(2011—2015)》已將流動人口結核病防治納入重要工作之一，并設立了患者成功治療率、跨區域患者信息反饋率等指標要求[10]。因此，建議各地在開展流動人口結核病防治工作時，要結合全球基金項目的經驗，為患者提供必要的免費診療服務，給予支持環境以促進患者完成療程[11]，同時強化健康促進工作等有針對性的防治措施。

參 考 文 獻

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[3] 胡曉江，Sarah Cook，Miguel A. Salazar．中國流動人口的健康問題．21世紀中國與全球健康，2008，15(12):105-107．

[4] 徐佳薇，汪洋，胡代玉．結核病患者服藥依從性的影響因素及其促進措施．中國社會醫學雜志，2007, 24(2):135-137.

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[10] 中華人民共和國國務院辦公廳.全國結核病防治規劃(2011—2015年).2011-11-17.

[11] 張慧，成君，王黎霞. 中國結核病防治工作可持續發展問題探討. 結核病與肺部健康雜志，2012,1(1)：7-10.