支氣管動脈栓塞治療肺結核患者支氣管動脈大咯血26例分析

馮經華 文星 尹鳳鳴 歐仕洪 楊水清

大咯血是呼吸內科危重病之一，引起大咯血的主要原發病因有支氣管擴張、肺結核、肺癌、炎癥等。肺結核是臨床大咯血的常見病因，一般病史較長，肺部病變廣泛，常伴有肺外體循環血管參與供血，內科治療效果不佳。1974年Remy首先應用支氣管動脈栓塞(bronchial artery embolization，BAE)治療大咯血取得滿意臨床效果，經過30余年不斷發展完善，現已成為臨床控制大咯血最有效的治療方法[1]。2006年以來，我科采用BAE成功搶救經內科治療未能止血的肺結核誘發支氣管動脈大咯血患者26例，取得了較好的止血療效，現介紹如下。

資料和方法

一、一般資料

2006年1月至2010年6月住院患者，其中男22例，女4例；年齡25～75歲，平均(59.3±5.5)歲。肺結核病程5個月至6年。所有患者根據病史、臨床表現，以及X線胸片、胸部CT、痰涂片等檢查綜合確診為肺結核患者。病灶分布于2個肺葉5例，3個肺葉12例，4個肺葉9例，均有空洞形成；單側病變7例，雙側病變19例；痰集菌涂片萋-尼抗酸染色陽性10例；初治患者5例，復治患者21例。本組患者咯血量300～800 ml/d，經內科使用垂體后葉素分別治療2～3 d，效果不佳。

二、方法

1. BAE治療的適應證、禁忌證及術前準備：(1)適應證：①急性大咯血，危及生命而不具備手術條件或拒絕手術者；②反復大咯血，內科治療無效者；③手術治療后復發者。(2)禁忌證：①插管禁忌或對比劑過敏者；②嚴重心功能、肺功能、肝功能、腎功能不全者。(3)術前準備：所有患者術前均行血常規、血型、交叉配血試驗、生化、凝血功能、心電圖、胸部CT等檢查。腹股溝處備皮，術前禁食4 h，術前30 min肌內注射地西泮(安定)10 mg。患者及家屬于術前簽署知情同意書。

2.操作方法：采用改良Seldinger技術，經皮股動脈穿刺插管成功后，經此通道送入F-5號Cobra型血管造影導管，在透視監視下行選擇性支氣管動脈插管，當感覺到導管尖端可能進入其開口時即注入45%泛影葡胺(流率3 ml/s)，總量不超過8 ml，經數字減影血管造影(digital subtraction an-giography，DSA)確認是否系該支動脈出血，如無異常發現，應重新尋找其他支氣管動脈，逐一造影，直至發現為出血源的異常支氣管動脈后，將直徑<0.5 mm的明膠海綿屑、直徑0.56～0.71 mm的明膠海綿顆粒或直徑0.56～0.71 mm的聚乙烯醇顆粒用適量的對比劑混合后裝入5 ml注射器內，在電視監視下緩慢小心注入，并觀察血流的變化。栓塞結束后再注入對比劑行DSA對照(圖1，2)。術后穿刺處壓迫止血15 min，外加繃帶加壓包扎或使用動脈血管壓迫止血，患者平臥穿刺肢體制動24 h。術后繼續進行積極、正規的抗結核化療方案[3HRZE(S)∕9HRE]，定期進行X線胸片、胸部CT、痰涂片復查，動態觀察肺結核的治療效果。

圖1 患者，男，55歲。支氣管動脈造影。支氣管動脈開口于胸主動脈胸椎5～6椎體高度段，左下支氣管動脈分支增多、增粗、紊亂，可見對比劑溢出征象

圖2 用聚乙烯醇顆粒栓塞后，支氣管動脈造影。圖1所見異常血管閉塞，對比劑溢出征象消失

3.療效標準[2]：臨床治愈：活動性咯血經栓塞術后即刻停止或3 d內逐漸停止；顯效：術后咯血次數明顯減少，僅痰中帶血或咯血量較治療前減少90%以上；有效：咯血次數減少，每日最大咯血量較治療前減少50%以上；無效：未達到上述標準。總有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

4.隨訪：術后隨訪3個月至2年，隨訪內容包括詢問術后是否咯血、咯血量、咯血顏色及手術相關的并發癥等。

結 果

一、一般情況

26例患者行支氣管動脈造影，發現異常供血血管57支，其中右支氣管動脈19支，左支氣管動脈12支，左右支氣管動脈共干11支，右支氣管及脊髓動脈共干2支，右支氣管動脈及肋間動脈共干9支，左支氣管動脈及肋間動脈共干4支。26例患者共對38支異常供血血管進行栓塞治療，其中右支氣管動脈栓塞17支，左右支氣管動脈共干栓塞10支，左支氣管動脈栓塞8支，右支氣管動脈及肋間動脈共干3支。另外19支異常供血血管因與脊髓動脈或肺外體循環分支共干，微導管插管未成功，給予去氨加壓素注射液4 μm灌注治療后未栓塞治療。

二、療效觀察

術后隨訪3個月至2年，行BAE后治愈20例(76.92%)，顯效4例(15.38%)；總有效率92.31%。無效2例(7.69%)，術后即出現活動性出血，轉胸外科手術治療。術后隨訪3個月至2年，未見再次出血，現仍在隨訪中。

三、不良反應及并發癥

5例患者出現胸痛和低熱等不適癥狀，未進行特殊處理，自行緩解，2例患者術后出現高熱癥狀，給予加強抗感染治療5～7 d后，體溫恢復正常，26例均未出現脊髓損傷及異位栓塞等嚴重并發癥。

討 論

大咯血是指一次咯血量在300 ml以上，或者24 h在500 ml以上的患者[3]，是呼吸科急診中最常見的死亡原因之一。導致大咯血常見的呼吸系統疾病包括支氣管擴張、肺結核、肺癌、血管畸形等。過去，治療大咯血較為棘手，垂體后葉素可作為治療大咯血的首選藥物，也可選用氨基己酸、氨甲苯酸等促凝血藥或普魯卡因、酚妥拉明等血管擴張藥物[4]。非手術治療大咯血雖然搶救了大量患者，但死亡率高。van Kralingen等[5]報道，24 h咯血量>600 ml者單純用藥物治療的死亡率高達85.0%；急診肺切除止血率90.0%～100.0%[6]，但有嚴格的適應證，且危險性較大、費用昂貴。BAE隨著DSA儀的使用越來越廣泛，加之導管材料功能細化、分類精細，肺結核合并大咯血的介入技術已日趨成熟，止血率>80.0%[7]；本組總有效率92.31%，近期療效確切。該方法尤其適合肺部病變廣泛、肺功能受損而不具備手術切除條件的患者。

BAE治療咯血成功的關鍵是要找準出血靶動脈。支氣管動脈開口部位70%集中在相當于胸椎5～6水平的胸主動脈前壁和側壁，90%分布于胸椎4～6的水平，因此，選擇性支氣管動脈插管應著重在上述范圍內尋找支氣管動脈開口。此外，支氣管動脈與肋間動脈共干十分常見，右肋間動脈與右支氣管動脈共干占90%[8]。因此，操作中應注意不要誤栓肋間動脈及脊髓動脈。在行DSA造影時出血灶的直接征象與間接征象有助于找到出血動脈，準確判斷這些征象有助于提高栓塞成功的機會。肺結核支氣管動脈大咯血患者支氣管動脈造影直接出血征象是：(1)肺實質內小片狀、小煙霧狀、顆粒狀對比劑溢出性陰影；(2)3～4級支氣管管內有對比劑陰影；(3)空洞內有對比劑滯留影。間接出血征象主要表現為支氣管動脈在形態、數量、走行上的異常，支氣管動脈普遍增粗、擴張及迂曲，如末梢分支區域的血管增生、形成網狀血管絲、動脈瘤樣擴張、結核空洞型動脈瘤、支氣管動脈與肺循環分流征、肺內支氣管動脈與肺外體循環動脈(鎖骨下動脈、腋動脈)交通支。其次，介入材料及介入技術亦對治療效果產生不同的影響，明膠海綿是可吸收材料，屬中期栓塞劑；聚乙烯醇顆粒是不可吸收材料，屬永久性栓塞劑[9]。依據支氣管動脈造影供血血管數量及直徑大小，結合患者經濟情況，分別選擇不同的栓塞劑及規格型號，以達到理想的止血效果。本組患者分別選擇了明膠海綿、聚乙烯醇顆粒栓塞劑，即是基于上述考慮。

BAE最嚴重的并發癥是脊髓損傷和反流性誤栓，其發生率雖然很低，但后果嚴重，本組患者無一例發生。脊髓損傷的原因除與脊髓前動脈誤栓有關外，血管內對比劑的毒性作用也是主要原因之一。采用低濃度(<50%)的泛影葡胺或低毒性的非離子型碘造影，且每次注入對比劑劑量勿過大(5～8 ml)，壓力勿過高(流率5～7 ml/s)，加上輕柔操作可降低脊髓損傷的發生率。如果有栓子反流進入主動脈可導致腹腔中相關臟器和下肢血管栓塞等反流性誤栓的可能，操作時導管尖端必須牢固嵌入支氣管動脈開口，試注對比劑，確認無反流現象后方可注入栓塞劑，且注射壓力勿過大。另外，術后須定時檢查穿刺部位、止血帶的松緊度、足背動脈搏動情況、肢體感覺和溫度、運動功能等情況，如發現有異常征象時，及時調節止血帶的松緊度。

為確保成功實施支氣管動脈栓塞，筆者有以下體會：(1)三級醫院應成立介入治療中心(科室)，醫院常備大咯血急救通道或聯動機制，內科治療大咯血患者24～48 h不能奏效時，及時行BAE；(2)擬作支氣管動脈栓塞時，術前應盡量不用或少用血管收縮劑，以免找不到或找不全出血靶動脈；(3)術前除常規行血常規、凝血功能檢查外，還需完善相關檢查，如胸部CT、DSA血管造影、支氣管鏡檢查等，術后及時行支氣管鏡復查；(4)支氣管動脈栓塞術后應注意加強原發病的治療，以提高其遠期療效。

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[3] 陳灝珠．實用內科學．12版．北京：人民衛生出版社，2005：1629.

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[9] 楊仁杰，李文華，Sclafani SJA.急癥介入診療學.北京：科學出版社，2008：324-330.