38例兒童艾滋病合并肺結核的臨床及影像學特征分析

盧亦波 宋樹林 覃春樂 黎之利 滕毅斌 韋振敏

肺結核是獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者最常見的機會性感染之一，也是AIDS患者發病和死亡的首要誘因[1]。截至2012年12月31日，全國累計治療兒童AIDS患者3542例[2]，而國內對AIDS合并肺結核患兒的臨床特點及影像學表現報道較少，為了進一步提高對兒童AIDS合并肺結核的認識，現對我院38例確診患兒的臨床特點及影像學表現做一回顧性總結。

資料和方法

一、研究對象

收集2009年1月至2013年2月在我院確診的全部AIDS合并肺結核患兒38例，所有患兒均來自廣西壯族自治區(簡稱“廣西”)，男、女各19例，年齡3個月至14歲，中位年齡3.2歲。36例(94.74%)患兒母親的HIV抗體陽性，另外2例為紅絲帶中心孤兒，由外院確診，依據其資料患兒母親亦為HIV抗體陽性，其中8例母親死于AIDS。患兒父母一方或雙方患結核病12例。

二、方法

38例患兒的診治均經南寧市第四人民醫院倫理委員會審核同意；所有患兒家屬或監護人均知情、同意，并簽署知情同意書。患兒進行胸部X線檢查均參照《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》[3]進行，35例患兒攝胸部X線正位片1張，胸部X線正位片顯示異常加攝X線側位片1張；25例患兒行胸部CT平掃，其中3例加做CT增強掃描檢查。

1. 影像學檢查與結果判斷：美國GE Definium 6000醫用診斷X射線系統，焦-片距180 mm，管電流5～10 mAs，管電壓95～100 kV；CT掃描使用美國GE BrightSpeed Elite Select 16層螺旋CT掃描機，CT掃描范圍自肺尖至肺底進行常規連續掃描，管電壓120 kV，管電流220 mA。層厚3～5 mm，重建間隔1.5 mm；3例增強掃描檢查使用高壓注射器(杭州正源電子有限公司)經上肢前臂靜脈注入非離子型對比劑(碘海醇)，劑量按1～1.5 mg/kg計算，注射流率2～3 ml/s。

閱片方法：由2位主治影像診斷醫師各自閱片，以意見一致為準；當2位醫師結論出現矛盾時，由另一位副主任醫師或主任醫師復核，以其復核意見為準。

閱片內容：X線胸片注重觀察病灶分布范圍，病灶形態，有無空洞、鈣化，縱隔是否增寬，有無胸腔積液及胸膜肥厚。胸部CT片重點觀察病灶分布范圍，病灶類型，有無空洞、鈣化，胸廓入口、縱隔、雙側肺門及雙側腋窩有無腫大淋巴結，有無融合、鈣化等改變，有無心包、胸腔積液及胸膜增厚粘連。CT增強掃描圖像重點觀察肺內病灶有無強化，以及縱隔、肺門及腋窩腫大淋巴結增強掃描強化規律。

2. 實驗室檢查：HIV抗體陽性由廣西壯族自治區疾病預防控制中心用免疫印跡試驗確證。T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、NK)采用BD FACSCalibur流式細胞儀(北京東迅天地醫療儀器有限公司提供)檢測。

3. 卡介苗純蛋白衍生物(BCG-PPD)試驗及實驗室檢查：采用成都生物制品研究所有限責任公司提供的BCG-PPD(50 IU/ml)，在患兒前臂掌側皮內注射0.1 ml(含BCG-PPD 5 IU)，72 h觀察結果。結果判斷標準：硬結平均直徑5～ mm為弱陽性反應，10～ mm為中度陽性反應，20～ mm為強陽性反應，如有雙圈反應或水泡、淋巴管炎均為強陽性反應。

三、兒童AIDS及兒童肺結核的診斷標準

1. 兒童AIDS診斷標準：根據中華醫學會制定的《艾滋病診療指南(2011版)》[4]的診斷標準：有流行病學史，實驗室檢查HIV抗體陽性，加下述各項中的任何一項，即可診斷為AIDS；或者HIV抗體陽性，而CD4+T淋巴細胞<200個/mm3，也可以診斷為AIDS。(1)原因不明的持續不規則發熱38 ℃以上，時間>1個月；(2)腹瀉(大便次數多于3次/d)>1個月；(3)6個月之內體質量下降10%以上；(4)反復發作的口腔念珠菌感染；(5)反復發作的單純皰疹病毒感染或帶狀病毒感染；(6)肺孢子菌肺炎(PCP)；(7)反復發作的細菌性肺炎；(8)活動性結核病或非結核分枝桿菌病；(9)深部真菌感染；(10)中樞神經系統病變；(11)中青年出現癡呆；(12)活動性巨細胞病毒感染；(13)弓形蟲腦病；(14)青霉菌感染；(15)反復發生的敗血癥；(16)皮膚黏膜或內臟的卡波氏肉瘤、淋巴瘤。

2. 兒童肺結核診斷標準：根據《兒童肺結核的臨床診斷標準和治療方案(試行)》[5]：(1)臨床表現: 發熱、咳嗽持續2周以上，或喘息等;(2)胸部X線檢查：有各型肺結核的征象;(3)有活動性結核病接觸史;(4)結核菌素試驗陽性;(5)痰液、胃液或支氣管肺泡灌洗液結核分枝桿菌涂片或培養陽性;(6)抗結核治療有效;(7)除外肺部其他疾病，如各種原因的肺炎、肺腫瘤、肺囊腫、間質性肺疾病等;(8)肺組織病理檢查符合肺結核特征。具有第1和第2項，以及第3、4、6、7中的任何2項，屬于臨床診斷患者。具有第1和第2項，以及第5或第8項者，屬于確診患者。

四、治療及轉歸

對所有患兒進行規范化的抗結核治療，化療方案(9～12HRZ)，患者管理方式參照《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》[3]；抗病毒治療參照《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》[6]，根據隨訪中患兒的臨床癥狀、影像學病灶吸收情況、PPD轉陰情況、檢測HIV病毒載量及CD4+T淋巴細胞計數來比較和評估治療前后的療效。療效判斷標準中的“治愈、好轉、未治愈”等標準參考《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》及《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》[3,6]。

結 果

一、臨床資料

1. 本組患兒治療前CD4+T淋巴細胞計數與年齡分布：見表1。

表1 38例患兒治療前不同CD4+T淋巴細胞計數及年齡分布情況(例)

2. 本組患兒治療前CD4+T淋巴細胞分布及臨床表現：38例患兒中，33例檢測了CD4+T淋巴細胞數，5例未檢測。所有患兒均出現發育遲緩及不同程度的營養不良，其中5例體質量低于正常40%以上，CD4+T淋巴細胞分布及臨床表現見表2。

3. 本組患兒治療前PPD試驗及其他實驗室檢查：結果見表3。

二、影像學表現

本組38例患兒胸部影像學的病灶分布、形態等見表4。其中2例(5.26%，2/38)為血行播散性肺結核，CT平掃表現為兩肺野彌漫分布粟粒狀結節影，直徑約1～3 mm，密度、分布均勻(圖1)，此2例均出現縱隔淋巴結腫大現象，其中1例早期X線胸片僅表現兩肺紋理增粗、紊亂，胸部CT平掃見縱隔的淋巴結腫大，兩肺彌漫粟粒狀結節影；1周后復查CT平掃顯示，部分病灶已融合成斑片狀影。胸內外淋巴結腫大25例(65.79%，25/38)，表現為增大的淋巴結數目多，分布廣泛(縱隔、肺門、頸部、腋窩等)，并出現相互融合，無鈣化發生；其中2例CT平掃表現密度不均勻，增強掃描顯示腫大淋巴結中心低密度，邊緣輕度環形強化，其余23例呈均勻軟組織密度。少量胸腔積液7例(18.42%，7/38)，其中雙側胸腔積液1例，左右胸腔積液各3例， 2例(5.26%，2/38)出現少量心包積液。

表2 38例患兒治療前不同CD4+T淋巴細胞計數與各臨床表現的分布情況(例)

表3 38例患兒治療前不同CD4+T淋巴細胞計數與PPD試驗及其他實驗室檢查陽性結果分布情況(例)

表4 38例患兒不同CD4+T淋巴細胞計數與影像學表現(例)

圖1 女，7歲，血行播散性肺結核。CT肺窗顯示雙肺彌漫分布粟粒狀結節影，病灶大小、密度及分布均勻

三、治療和轉歸

所有患兒均住院抗結核治療，其中21例先接受至少2周抗結核治療后再給予抗病毒治療，其中合并結核性胸膜炎7例，結核性腦膜炎4例，馬爾尼菲青霉病7例，肺孢子蟲肺炎(pneumocystiscariniipneumonia, PCP)5例(圖2～8)(2例痰涂片肺孢子蟲陽性，3例胸部CT見典型的磨玻璃樣影，臨床按PCP治療好轉)。其中2例同時合并馬爾尼菲青霉病及PCP感染(圖9～13)。3例出現免疫重建炎性綜合征(immune reconstruction inflammatory syndrome，IRIS)，該3例患兒CD4+T淋巴細胞計數均<50個/mm3(分別為16個/mm3、44個/mm3、25個/mm3)，抗病毒治療3～6周后， CD4+T淋巴細胞升高(分別為64個/mm3、86個/mm3、47個/mm3)，出現臨床癥狀加重，復查CT顯示肺部病灶增多，縱隔及腋窩淋巴結腫大，2例出現一側少量胸腔積液及少量心包積液。繼續按原方案治療，臨床癥狀好轉，胸部CT顯示肺部病灶吸收，淋巴結縮小。

38例患兒均進行規范化的抗結核治療，所有患兒在6～36個月隨訪中，根據臨床癥狀、影像學病灶吸收、PPD轉陰情況、檢測HIV病毒載量及CD4+T淋巴細胞計數來比較和評估治療前后的療效，27例患兒治愈或好轉，5例未治愈而家屬放棄治療，6例死亡(表5)。

討 論

一、兒童AIDS合并肺結核的臨床特征

1. 兒童HIV感染途徑：兒童HIV感染的主要途徑為母嬰傳播[7]。本組患兒中，母親HIV陽性36例，另2例為外院確診，依據其資料患兒母親亦為HIV陽性，提示母嬰傳播是患兒的主要傳播途徑，可見做早期的母嬰阻斷是兒童預防AIDS的主要途徑。

表5 38例不同CD4+T淋巴細胞計數患兒的治療和轉歸情況(例)

圖2～8 男，3歲。CD4+T淋巴細胞44個/mm3，繼發性肺結核合并PCP。CT檢查，肺窗顯示雙肺透亮度降低，見磨玻璃樣影，左肺下葉背段見斑片狀模糊影(圖2)；縱隔窗顯示縱隔區未見腫大淋巴結影(圖3)。抗結核及抗PCP治療1個月后CT復查，肺窗顯示病灶明顯吸收(圖4)。高效抗逆轉錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy，HAART)后45 d，CD4+T淋巴細胞86個/mm3；CT復查，肺窗顯示雙肺磨玻璃樣影明顯增濃，左肺下葉背段斑片狀影增多(圖5)；縱隔窗顯示氣管周圍及左側腋窩淋巴結腫大，部分融合(圖6)；繼續抗結核、抗PCP及HAART至2個月后，肺窗顯示肺部病灶明顯吸收(圖7)，淋巴結有所縮小(圖8) 圖9～13 女，5歲。CD4+T淋巴細胞16個/mm3，繼發性肺結核合并馬爾尼菲青霉病及PCP。CT檢查，肺窗顯示右中葉斑片狀淡薄影，邊緣模糊(圖9)。HAART后42 d，CD4+T淋巴細胞64個/mm3；肺窗顯示右肺中葉病灶增多，部分呈實變影，內見空氣支氣管征，左舌葉出現斑片狀影(圖10)；縱隔窗顯示氣管前、腔靜脈后及雙側腋窩淋巴結腫大(圖11)；1周后左側出現少量胸腔積液與心包積液(圖12)；繼續抗結核、抗馬爾尼菲青霉病、抗PCP及HAART治療30 d后，肺窗顯示右肺中葉及左舌段病灶明顯吸收(圖13)

2. 兒童AIDS合并肺結核的臨床表現：AIDS患者免疫功能嚴重受損，特別是CD4+T淋巴細胞的嚴重缺損，造成抵抗結核分枝桿菌的細胞功能受抑制，改變了肺結核原有的臨床特征，出現了不典型的肺結核特點。通過本組資料觀察，有以下特征：(1)均出現發育遲緩及不同程度的營養不良；(2)除常見發熱、咳嗽、氣促等肺結核典型癥狀外，部分患者以腹瀉、皮疹、嘔吐、嗜睡等首要癥狀就診；(3)淺表淋巴結腫大，皮疹體征較常見；(4)CD4+T淋巴細胞計數越低，PPD試驗陽性率越低，當患兒CD4+T淋巴細胞<50個/mm3時，PPD試驗均為陰性。

3. 兒童AIDS合并肺結核的臨床診斷：本組PPD試驗陽性8例(21.05%)，其中7例CD4+T淋巴細胞>200個/mm3，陽性率較低，可能與AIDS患者細胞免疫和超敏反應均受抑制，PPD試驗反應減弱甚至無反應有關。故PPD試驗對AIDS合并結核病診斷意義不大，對于PPD陰性者，尤其是CD4+T淋巴細胞<200個/mm3時，不要輕易排除合并結核病的可能。痰涂片抗酸染色和結核分枝桿菌培養陽性是肺結核診斷的直接病原學證據，本研究患兒痰涂片檢查及細菌培養陽性4例(10.53%)，陽性率低，可能與機體免疫力低下，加上小兒依從性差，采集合格的痰液比較困難有關。本組合并25例淋巴結結核患兒中21例(84.00%)淋巴結活檢病理或膿液涂片陽性，淋巴結活檢陽性率高，是確診淋巴結結核的重要檢查手段之一。本研究發現CD4+T淋巴細胞<50個/mm3的患兒未治愈及死亡率較高，而CD4+T淋巴細胞>50個/mm3患兒未治愈及死亡率明顯降低，可見CD4+T淋巴細胞計數對AIDS合并肺結核的轉歸至關重要，CD4+T淋巴細胞計數越高，治療效果越好。

二、兒童AIDS合并肺結核的影像學特征

1. 肺部病灶廣泛，形態較單一：本研究結果顯示，病灶分布兩肺野25例(65.79%)，上葉尖后段和(或)下葉背段6例(15.79%)，右側中葉1例(2.63%)，一側肺下葉基底段2例(5.26%)，兩側肺下葉基底段4例(10.53%)。形態主要表現為斑片狀影22例(57.89%)，其中出現空洞影2例(5.26%)；大片狀影6例(15.79%)，內見空氣支氣管征；磨玻璃樣影4例(10.53%)；結節狀影5例(13.16%)，其中3例為散在分布，直徑4～12 mm，伴少許淡片狀模糊影，另外2例(5.26%)為血行播散性肺結核，表現為雙肺野彌漫分布粟粒狀結節影，直徑1～3 mm，密度、分布均勻；條索狀影1例(2.63%)，邊緣清晰。孫燕等[8]報道，AIDS合并肺結核影像學特征與機體免疫狀態有關，AIDS合并肺結核患兒CD4+T淋巴細胞嚴重受損，造成限制結核分枝桿菌的細胞免疫功能受抑制，肺葉各段均可發病，病灶廣泛、嚴重，變化較快，典型部位(上肺尖后段或下葉背段)少見；由于機體對結核分枝桿菌感染的肉芽腫反應較輕或無反應，不易形成結核結節和干酪樣壞死，病灶形態較單一，以斑片狀滲出多見，纖維條索及鈣化少見，空洞的發生也隨著CD4+T淋巴細胞數量的下降而減少[9]。本研究顯示，當CD4+T淋巴細胞<50個/mm3時，病灶均以片狀、結節狀及磨玻璃樣為主，無空洞及鈣化發生。這些征象與非AIDS肺結核典型征象明顯不同。本組的2例(5.26%)血行播散性肺結核患兒，均伴有胸內淋巴結腫大，肺部進展較快，1例早期X線胸片僅表現為兩肺紋理增粗、紊亂，胸部CT檢查見胸內的淋巴結腫大，兩肺粟粒狀結節影，直徑約1～3 mm；1周后復查CT，部分病灶已融合成斑片狀影。與單純血行播散性肺結核亦有所不同。

2. 肺外結核多見：本組中常見的合并肺外結核依次為淋巴結結核(65.79%，25/38)、結核性胸膜炎(18.42%，7/38)及結核性心包積液(5.26%，2/38)。淋巴結結核特征為數目多，分布廣泛，并出現相互融合，密度均勻，干酪樣壞死少見，僅2例(8.00%，2/25)，CT平掃顯示密度不均勻，增強掃描顯示腫大淋巴結中心低密度，邊緣輕度環形強化；無一例有鈣化。本組7例結核性胸膜炎均為少量胸腔積液，其中2例合并少量心包積液。CT掃描比X線胸片診斷少量胸腔積液及心包積液敏感度更高。

3. 常伴發機會性感染：AIDS除感染結核分枝桿菌外，還常易并發其他的機會性感染，尤其CD4+T淋巴細胞<200個/mm3時，容易并發馬爾尼菲青霉病及PCP感染，本研究并發馬爾尼菲青霉病7例(18.42%)，CT檢查均顯示胸內外淋巴結腫大，兩肺斑片狀模糊影，其中3例肺內散在少許結節狀影，直徑在4～12 mm；2例出現大片狀實變影，內見空氣支氣管征。合并PCP 5例(13.16%)，3例出現磨玻璃樣影，其中2例同時合并PCP及馬爾尼菲青霉病。多種感染的并存使胸部影像表現復雜多樣，互相重疊，缺乏特異性，從影像表現上鑒別困難；如果影像表現難以用單一病種解釋時，應考慮合并2種或2種以上機會性感染，在病理活檢、血及痰培養確診前，臨床可以根據影像特征進行診斷性治療。本組3例合并PCP感染患兒均為診斷性治療所治愈。

4. 免疫重建炎性綜合征：隨著HAART的廣泛開展，AIDS患者在抗病毒治療期間會發生IRIS，主要表現為發熱，潛伏感染的出現或原有感染的加重或惡化[4]，與機會性感染不易區分。本研究3例發生IRIS，該3例CD4+T淋巴細胞<50個/mm3，胸部CT發現原有的病灶增多；2例出現大片狀實變影，內見空氣支氣管征；3例均見縱隔、肺門、頸部及腋窩等多處淋巴結腫大，部分融合成團，密度均勻；2例出現一側少量胸腔積液及少量心包積液。Rapose等[10]報道，在AIDS進行HAART后出現心包積液者比較少見，出現心包積液的一個主要的原因是合并結核病。推測在HAART的過程中出現心包積液可能是AIDS合并結核病、發生IRIS的特征之一。本組患者數量較少，僅出現2例心包積液，還需收集較多的患者進行研究。

綜上所述，兒童AIDS合并肺結核臨床表現多樣，缺乏特異性。胸部影像學表現呈多部位、多肺葉浸潤，不典型部位(下葉基底部)亦常見受累，常見多發斑片狀影，可融合大片狀實變影；合并機會性感染時常見結節狀及磨玻璃樣影，伴胸內外淋巴結腫大明顯增多；淋巴結活檢陽性率高，是確診淋巴結結核的重要檢查手段之一。在抗病毒治療過程中，出現心包積液時，應考慮發生IRIS的可能。

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