宮頸環(huán)形電切術(shù)治療治療CINII～CINIII的價(jià)值探討

張 科

焦作市人民醫(yī)院婦科，河南焦作 454000

近年來(lái)，年輕患者宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）及宮頸癌發(fā)生率以每年2%～3%的速度增加[1]。本研究對(duì)LEEP在86例CINII～CINIII患者的治療進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月—2010年6月在該院就診的CINII～I(xiàn)II級(jí)患者86例，均經(jīng)過(guò)宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢進(jìn)行初步診斷。患者年齡20歲～69歲，平均37.6歲。其中CINII56例，年齡20歲～69歲，平均36.1歲；CINIII30例，年齡28歲～60歲，平均38.3歲。未絕經(jīng)者65例，絕經(jīng)者21例。

1.2 儀器

采用美國(guó)WALLACH公司生產(chǎn)的高頻電波刀。技術(shù)參數(shù)：230V；50Hz。

1.3 方法

排除生殖道急性炎癥，在月經(jīng)干凈3～7 d施術(shù)。采用“Cowboy-hat”法將宮頸移行帶區(qū)全部切除。切除范圍：CINII為病變外3 mm，深度為1.5～2cm，CINIII為病變外5 mm，深度為2～2.5cm。切除標(biāo)本定位標(biāo)記后送病理檢查，要求注明切緣情況。記錄手術(shù)過(guò)程，切除范圍，術(shù)中出血量。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3 d。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后15 d、30 d及45 d復(fù)查，主要觀察陰道流血量，分泌物形狀，痂膜脫落，宮頸塑形情況。3個(gè)月行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及陰道鏡檢查，此后每3～6個(gè)月隨診一次，如復(fù)查為陰性2年后每年隨診一次。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后半年無(wú)CIN存在為治愈，術(shù)后1年仍有CIN存在為病變殘留，術(shù)后無(wú)CIN存在，但1年后有發(fā)現(xiàn)病變?yōu)镃IN復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

86例均順利完成手術(shù)。手術(shù)歷時(shí)2～25 min，平均7.1 min。術(shù)中出血3～60 mL，平均9.5 mL.有3例切除范圍及深度較大者出血較多，分別為45 mL、50 mL、60 mL，采用明膠海綿壓迫創(chuàng)面，局部撒云南白藥及多塊紗布陰道填塞等止血，效果滿(mǎn)意。所有患者均訴有輕微燒灼感及下墜感，11例訴輕微腹痛但可忍受。

2.2 術(shù)后宮頸恢復(fù)情況

術(shù)后2周、4周、6周隨訪。術(shù)后2周內(nèi)一般有陰道少量血性或淡黃色滲出液，2周左右為脫痂期，大多數(shù)患者出血量極少，6例患者出血量較多，約30～100 mL，可給予明膠海綿再次填塞壓迫止血。術(shù)后6周復(fù)查82例宮頸光滑，4例宮頸可見(jiàn)紅斑或?qū)m頸口息肉樣增生。無(wú)宮頸粘連，狹窄等發(fā)生。

2.3 手術(shù)前后病理結(jié)果比

見(jiàn)表1。從表1可以看出，64例術(shù)后病理與術(shù)前活檢相符，一致率為74.4%，術(shù)后病理升級(jí)者4例，4.7%，降級(jí)者16例，18.6%。

2.4 術(shù)后隨訪情況

2例原位癌患者，1例43歲，無(wú)生育要求有強(qiáng)烈恐癌心理，堅(jiān)決要求切除子宮，行陰式子宮切除術(shù)；1例69歲，行全子宮及雙附件切除術(shù)。1例39歲患者，為早期浸潤(rùn)癌（Ia1期），行筋膜外子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

余患者均按要求隨訪滿(mǎn)2年，治愈率96.4%。2例病變殘留，1例復(fù)發(fā)，1例CINII，切緣陰性，術(shù)后3個(gè)月隨訪，查T(mén)CT為正常，陰道鏡下無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，6、9、12個(gè)月隨訪亦正常，改為6個(gè)月隨訪，在18個(gè)月時(shí)TCT異常，陰道鏡下于宮頸3～6點(diǎn)間碘不著色區(qū)取活檢示CINI，診斷CIN復(fù)發(fā)，患者年輕未育，未再次手術(shù)，給予保婦康栓陰道上藥，繼續(xù)隨訪。

1例CINIII，切緣陽(yáng)性，病理報(bào)告有累及腺體，術(shù)后3個(gè)月隨訪TCT異常，陰道鏡下檢查見(jiàn)宮頸有醋酸白表現(xiàn)，活檢示CINII，給予保婦康栓陰道上藥，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查T(mén)CT仍異常，陰道鏡下活檢示CINII，診斷CIN殘留，行再次LEEP術(shù)，切緣陰性，術(shù)后隨訪半年無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。1例CINII，切緣陰性，術(shù)后3個(gè)月隨訪，TCT正常，陰道鏡宮頸部分有醋酸白改變，未取活檢，術(shù)后6個(gè)月隨訪陰道鏡仍有醋酸白表現(xiàn)，于病變部位取活檢示CINI，診斷病變殘留。給予保婦康栓陰道上藥，隨訪至術(shù)后1年，復(fù)查T(mén)CT正常，陰道鏡下活檢示慢性炎癥。現(xiàn)已隨訪2年，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

表1 陰道鏡下活檢與LEEP標(biāo)本病理結(jié)果對(duì)照（n）

3 討論

3.1 CINII～I(xiàn)II的治療現(xiàn)狀

對(duì)陰道鏡檢查滿(mǎn)意的CINII～I(xiàn)II采用可以保留生育功能的宮頸錐切術(shù)。LEEP具有診斷與治療的雙重作用。LEEP的治療指征有：①CINII～I(xiàn)II級(jí)；②懷疑宮頸早期浸潤(rùn)癌及原位癌；③持續(xù)性CINI或CINI隨訪不便的患者；④懷疑宮頸鱗狀細(xì)胞不典型增生或有癥狀的宮頸外翻等[5]。有觀點(diǎn)認(rèn)為L(zhǎng)EEP并不能完全代替錐切，只適用于重度不典型增生，而不能用于原位癌[1]。但隨著手術(shù)技巧的提高，LEEP同樣能完成宮頸大移行帶環(huán)形電切術(shù)，效果與冷刀錐切相似。所以只要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，確定病變范圍，保證足夠的手術(shù)范圍，寬度、深度足夠，LEEP在診斷和治療CINII～I(xiàn)II中具有很大優(yōu)勢(shì)，大有取代CKC之勢(shì)。

3.2 陰道鏡下多點(diǎn)活檢與LEEP術(shù)后病理對(duì)比

本研究術(shù)前陰道鏡下多點(diǎn)活檢與LEEP術(shù)后病理符合率74.4%，不符合率25.6%。術(shù)后級(jí)別下降者18.6%，其中CINII下降12例，降為慢性炎癥 例，CINI 例，CINIII下降4例，降為CINI 例，CINII 例。分析原因可能因術(shù)前陰道鏡下活檢是在病變最重部位，已把病變?nèi)炕虿糠秩コ木壒省Ｐg(shù)后級(jí)別上升者4.7%，CINII上升1例，上升為原位癌，CINIII上升2例，上升為原位癌1例，早期浸潤(rùn)癌1例。這些數(shù)據(jù)支持了LEEP較陰道鏡下宮頸活檢有更高的宮頸癌檢出率。

陰道鏡視野有限，不能觀察及取得宮頸深部病變，診斷主觀性強(qiáng)，同時(shí)宮頸癌病灶具有多中心性，如取材局限，淺表，都可造成漏診。LEEP能完整切除宮頸移行帶組織，可充分反映病變程度，頸管情況，避免了陰道鏡的缺點(diǎn)和局限。甚至有學(xué)者提出用LEEP取代陰道鏡下活檢[2]，當(dāng)然是否帶來(lái)過(guò)度治療的問(wèn)題仍值得商榷。本組86例CINII～I(xiàn)II患者LEEP術(shù)后檢出原位癌2例，早期浸潤(rùn)癌1例，LEEP在高級(jí)別宮頸病變中的診治價(jià)值是可以肯定的。

3.3 CINII～I(xiàn)II LEEP術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)相關(guān)問(wèn)題

LEEP術(shù)后病灶殘留與復(fù)發(fā)相關(guān)因素有切緣陽(yáng)性，腺體累及，高危型HPV持續(xù)感染（尤其16、18型），HIV感染，局部免疫異常等。有觀點(diǎn)認(rèn)為L(zhǎng)EEP主要缺點(diǎn)是病灶切除不徹底，切緣陽(yáng)性率較高，尤其45歲以上患者，病變深入頸管，無(wú)法深部切除；宮頸標(biāo)本定位困難，邊緣電灼影響病理診斷等[3]。

但通過(guò)改進(jìn)LEEP操作方法，這些問(wèn)題可在很大程度上避免。本研究LEEP術(shù)后治愈率96.4%，殘留率2.4%，復(fù)發(fā)率1.2%，治愈率較高。我們采用“帽狀切除”保證了足夠的切除范圍，且LEEP術(shù)中電凝可消除宮頸切緣殘留的復(fù)發(fā)率，刺激宿主的炎性反應(yīng)，發(fā)揮一定的治療作用，提高了治愈率。

本組2例病灶殘留患者術(shù)后病理均提示切緣陽(yáng)性，其中1例累及腺體，LEEP術(shù)后患者發(fā)展為宮頸癌的危險(xiǎn)性高且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是一般人群的5倍，可持續(xù)達(dá)20年，所以對(duì)于CIN的患者無(wú)論術(shù)前病變級(jí)別，切緣情況如何等均強(qiáng)調(diào)術(shù)后嚴(yán)格隨訪。對(duì)高級(jí)別CIN患者較為經(jīng)濟(jì)合理的隨訪策略是：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué)及陰道鏡，之后每6個(gè)月復(fù)查，2年后改為每年復(fù)查，持續(xù)至術(shù)后10年或更長(zhǎng)時(shí)間。

[1] 郎景和.子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷與治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36（5）：261

[2] 劉亞濱，吳蕊，王芳，等.宮頸環(huán)形電切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變146例隨訪分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23（7）：548

[3] 張先娟，傅璟.宮頸環(huán)形電切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的研究進(jìn)展[J]，實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（3）：181