負壓封閉引流治療多重耐藥菌感染創面的療效觀察

謝朝云 閆 飛 文 穎 熊永發

貴陽醫學院第三附屬醫院，貴州都勻 558000

多重耐藥菌，主要指對臨床使用的三類或以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。由多重耐藥菌引起的感染呈現感染不易控制、抗菌藥物治療療效差、管理不好易造醫院內交叉感染[1]、抗菌藥物使用不當易造泛耐藥菌的產生等特點,已成為世界范圍的威脅[2]，因此多重耐藥菌感染創面是外科醫生棘手的問題；近年來我們應用負壓封閉引流技術綜合治療多重耐藥菌感染創面，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均為貴陽醫學院第三附屬醫院2011年6月—2013年3月住院病例，據臨床癥狀、體征、病原學培養及抗菌藥物敏感試驗診斷均符合多重耐藥菌感染創面。診斷標準：創面檢出細菌按照衛生部辦公廳關于印發《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》衛辦醫政發[2011]5號的多重耐藥菌診斷標準進行診斷的感染創面患者；入選標準：①16歲≤年齡≤70歲，男女不限,住院患者；②符合多重耐藥菌感染創面的診斷標準。排除標準：①不符合診斷標準，未按規定治療，無法判斷療效，或資料不全，影響療效判斷者；②營養不良、糖尿病、免疫缺陷性疾病和使用免疫抑制劑、糖皮質激素等患者；③嚴重肝、腎、心臟、造血系統及神經系統疾病患者；④孕婦和哺乳期婦女；⑤對VSD材料過敏或對其中成分過敏者。本次研究共觀察病例40例，男36例，女4例；年齡16～70歲，病程為1個月～5年，隨機分為試驗組和對照組各20例，其中（試驗組/對照組）實驗數據如下：產ESBLs大腸埃希氏菌（10/11）例，多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）（3/2）例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）（2/2）例，多重耐藥屎腸球菌（1/2）例，多重耐藥糞腸球菌（1/1）例，產ESBLs陰溝腸桿菌（1/1）例，產ESBLs肺炎克雷伯氏菌（1/1）例，多重耐藥奇異變性桿菌（1/0）例。創面感染分級標準參照1995年首屆DM會議制定標準[3]，Ⅰ級：局部皮膚水皰、淺表潰瘍及糜爛；Ⅱ級：潰瘍深達肌肉、韌帶、肌腱；Ⅲ級：感染形成竇道及膿腫深達骨質。兩組患者在性別構成、年齡、創面分級及病程方面比較見表1，兩組病原學構成比見表2，經統計學處理顯示差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 材料

由4部分組成；①維斯第(VSD)材料（汕頭市泓志生物科技有限公司生產）：聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料。②三通接頭，在各引流管之間，起到連接作用。③半透性粘貼薄膜：是具有單方向透氣功能的透明薄膜，主要成分為聚氨酯和丙烯酸。④負壓引流裝置：電動負壓吸引器持續吸引，維持負壓為50～60kPa。

1.3 方法

對照組常規消毒后，清除壞死組織及炎性滲出物，生理鹽水清潔創面，凡士林紗條創口內引流，無菌敷料包扎，分泌物多時，每日換藥2次，4～7 d后，改為每日或隔日1次；觀察組常規消毒后，清除壞死組織及炎性滲出物，生理鹽水清潔創面，將威克傷材料按創面的大小或稍小于創面覆蓋于創面上，在距創面緣3 cm處戳1個小孔，將威克傷材料上的引流管從小孔引出；再將威克傷材料與創面邊緣間斷縫合，最后用生物透性薄膜粘貼密閉整個創面，薄膜邊緣距創面邊緣3～4 cm，使整個創面呈密閉狀態。術后引流管接負壓裝置，予以持續負壓引流，負壓為50～60kPa。創面清潔、血供豐富、新鮮肉芽組織生長良好后拆除威克傷；兩組治療7 d為1個療程，連續2～3個療程。如局部感染嚴重伴有全身中毒癥狀,則在局部換藥時做細菌培養藥敏試驗,靜脈使用敏感抗菌藥物。觀察兩組患者創面愈合情況及時間進行比較。

1.4 觀察指標

1.4.1 創面愈合時間 從治療第1天到統計感染創面完全愈合所需時間。

1.4.2 治療效果 療效判定標準[4]。痊愈：感染創面完全痊愈；顯效：感染創面的愈合面積＞80%；有效：感染創面的愈合面積＞40%；無效：感染創面的愈合面積＜40%。痊愈、顯效及有效之和計算總有效率。

1.4.3 抗菌藥物使用強度 根據WHO提出的約定日劑量和《新編藥物學》(第16版)推薦的成人平均日劑量確定DDD，計算抗菌藥物的使用頻率(DDDs)。

1.4.4 不良反應 記錄兩組治療過程出現的與治療有關的不良反應。

1.5 統計分析

采用SPSS 11.5軟件進行統計分析。等級計數資料運用Ridit分析、計數資料運用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組感染創面愈合時間比較

表2 兩組創面愈合時間比較

兩組的愈合時間用t檢驗進行比較，差異有統計學意義(均P＜0.01)。

2.2 兩組治療效果比較

觀察組20例，其中治愈11例，顯效7例，好轉2例，無效0例；對照組20例，其中治愈2例，好轉3例，無效5例。兩組為等級資料，用Ridit分析的置信區間重疊法進行比較，觀察組的R值為0.32，觀察組的置信區間為（0.19，0.45）；對照組的R值為0.68，對照組的置信區間為（0.55，0.81）；兩組置信區間95%無重疊，故α＝0.05水準上差別有統計學意義，兩組療效等級由“好”到“差”順序排列，R觀察組＜R對照組，故觀察組療效優于對照組即多重耐藥菌感染創面用負壓封閉引流技術進行治療療效好于傳統換藥治療方法。

2.3 兩組使用抗菌藥物的例數、天數及DDDs值的比較

觀察組20例，使用抗菌藥物5例，共使用天數15 d，使用頻率(DDDs)33；對照組20例，使用抗菌藥物11例，共使用天數57 d，使用頻率(DDDs)59；兩組對比對照組抗菌藥物的使用例數、使用天數及頻率(DDDs)均大于觀察組。

2.4 不良反應

兩組均未發現明顯與治療材料及治療藥物相關的全身與局部反良反應；對照組中發現兩例為同源性多重耐藥大腸埃希氏菌感染，可能為院內交叉感染。

3 討論

隨著抗菌藥物的廣泛應用，感染創面多重耐藥菌檢出率不斷增加，給治療帶來困難。負壓封閉引流(VSD)是治療急慢性感染創面的有效方法和技術，是處理這些復雜創傷的標準治療模式[5]。

本研究結果顯示，兩組治療效果、愈合時間及抗菌藥物使用例數、天數和頻率(DDDs)進行比較，差異均有統計學意義(均P＜0.05)。說明用負壓封閉引流技術治療多重耐藥菌感染創面其治療效果好于傳統換藥治療，且愈合時間短，減少抗菌藥物的使用量和時間，從而減少泛耐藥菌的產生；此外觀察組未發現院內交叉感染菌株，而對照組發現兩株同源性感染菌株，說明存在院內交叉感染。

傳統的換藥方法是通過換藥對創面進行引流，以便能排出創面內壞死組織及分泌物。然而這些治療方法效果不佳，經常會出現引流管的堵塞、引流不徹底、感染加重等情況。VSD使治療創面形成一個相對清潔干燥的環境，促進創面毛細血管擴張、增生，加速水腫消退，加速肉芽的生長促使創面愈合。良好的引流可以使感染創面的微生物及感染性物質及時排出，從而減少多重耐藥菌的繁殖及擴散。同時由于局部血液循環加強提高了局部抗感染的能力，從而快速的控制創面多重耐藥菌的感染[6]。能將引流從點到面，是一種高負壓下的高效引流裝置，且能加快感染傷口愈合，對傷口積液進行有效的預防處理[7]。還能縮短住院時間，加速創傷愈合[8]。VSD為一個封閉的系統,生物膜透氧透濕,防水,隔離了與外界的交叉感染,降低了醫院內交叉感染幾率[9]。能增強白細胞的吞噬能力以減少細菌的產生及數量，幫助傷口快速愈合，調節局部組織的pH值，達到控制感染的作用[10]。VSD能去除壞死組織和膿液，使病變區始終保持潔凈，不利于細菌的繁殖和擴散，降低致病菌毒力,增加病變區的抵抗力，利于創面的修復。VSD使用于多重耐藥菌感染創面的治療，具有使感染盡快控制，減少抗菌藥物的使用，降低泛耐藥菌的產生的作用。

[1] 李海蘭，汪能平，張亞莉，等.疑似醫院感染暴發的控制與預防[J].中華醫院感染學雜志，2011，21(24):5247-5249.

[2] 肖永紅，沈萍，魏澤慶，等.Mohnafin 2010年度全國細菌耐藥監測[J].中華醫院感染學雜志，2011，21(23):4896-4920.

[3] 周燕飛.糖尿病足的中西醫結合治療及護理體會[J].中華現代外科學雜志，2006，3（6）:566.

[4] 何國鋒，古東海，柯曉燕，等.封閉式負壓引流技術輔助愈合治療在糖尿病慢性潰瘍中的應用[J].當代醫學，2012，18(17):48-49.

[5] 黃春育，梁群.負壓封閉引流技術在軟組織缺損修復中的應用體會[J].臨床研究，2009，6(19)：52-53.

[6] 王虔.負壓封閉引流術在骨科的應用進展[J].遼寧醫學院學報，2012，33（1）：91-92.

[7] 牛玉賢.負壓封閉引流治療開放性脛腓骨骨折的護理體會[J].現代護理，2011，7(35):78.

[8] 楊平林，賀西京，李浩鵬，等.清創術后持續灌洗加負壓封閉吸引引流治療頑固性軟組織及骨與關節感染的臨床應用[J].中國骨傷，2010，1(23):1-4.

[9] 尹光明，傅德皓，楊述華，等.負壓封閉引流治療創傷性小腿骨筋膜室綜合征26例[J].創傷外科雜志，2010，12(3):274.

[10] 范偉杰，張永虎，廖瑛，等.負壓封閉吸引治療創傷性慢性骨髓炎的近期療效[J].華西醫學，2011，26(3)：356-357.