左卡尼汀改善維持性血液透析患者左心室重構(gòu)

吳耀俊 石春暉 冷雪姣 譚俊華 潘金林 林翼金

丹陽(yáng)市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇丹陽(yáng) 212300

心血管并發(fā)癥是維持性血液透析患者主要死因之一。由于存在心肌損傷或心臟負(fù)荷增加，MHD患者易出現(xiàn)心室重構(gòu)，表現(xiàn)為心室大小、組織結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)不同程度的異常。研究認(rèn)為 MHD患者易出現(xiàn)左卡尼汀缺乏，是MHD患者發(fā)生心室重構(gòu)的重要原因，補(bǔ)充左卡尼汀可改善心肌營(yíng)養(yǎng)代謝，增強(qiáng)心肌收縮力[1]。本研究對(duì)53例維持性血液透析患者進(jìn)行了為期6個(gè)月的觀察，以了解左卡尼汀對(duì)左室重構(gòu)的影響。

表1 兩組患者一般資料比較

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2008年1月—2012年1月維持性血液透析患者53例（透析齡＞6個(gè)月），隨機(jī)分為對(duì)照組23例，治療組30例。所有患者均采用金寶AK95透析機(jī)，碳酸氫鹽透析液，每周3次，14L透析器，血流量200～260 mL/min，透析液流量500 mL/min，每次4 h，每周3次。排除頑固性高血壓、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、心臟手術(shù)史及近三個(gè)月內(nèi)發(fā)生急慢性心功能不全患者。兩組患者性別、年齡、透析齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

1.2 方法

治療組于每次透析后靜脈注射左卡尼汀1 g，B組血透后不適用左卡尼汀，觀察時(shí)間為6個(gè)月。兩組均根據(jù)病情需要使用降壓藥物、骨化三醇、促紅細(xì)胞生成素等。兩組均于治療前及治療6個(gè)月后行超聲心動(dòng)圖檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均在治療開(kāi)始前和治療結(jié)束后行超聲心動(dòng)圖檢查，超聲心動(dòng)圖檢查均在透析后第2天進(jìn)行，采用菲利普IU33彩色多普勒超聲診斷儀，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)取經(jīng)胸左室長(zhǎng)軸切面，測(cè)量間隔舒張末期厚度（IVSTd）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVIDs）。根據(jù)Devereux公式計(jì)算左室質(zhì)量(LVM)及左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI,單 位：g/m2)：LVM=0.8×1.04×[(IVSTd+LVPWT+LVIDd)3-LVIDd3]+0.6，LVMI=LVM/BSA(左室質(zhì)量/體表面積)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表2 兩組患者超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果比較

2 結(jié)果

兩組患者超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果比較 治療開(kāi)始時(shí)，治療組與對(duì)照組 LVIDs、LVIDd、IVSTd、PWTH、LVMI 差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)6個(gè)月左卡尼汀治療，治療組的LVIDd、LVMI較治療前明顯下降（P＜0.05）。對(duì)照組各指標(biāo)在研究開(kāi)始及結(jié)束時(shí)無(wú)明顯變化（P＞0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

近年來(lái)，透析技術(shù)取得了很大的發(fā)展，尿毒癥患者生存期延長(zhǎng)，然而，心血管并發(fā)癥仍是MHD患者的主要死因。尿毒癥MHD患者由于存在高血壓、細(xì)胞外液容量增加、貧血及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺等因素，導(dǎo)致左心室長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)度，心肌細(xì)胞發(fā)生肥大，導(dǎo)致向心性或遠(yuǎn)心性左心室肥厚[2]。其心臟結(jié)構(gòu)改變的可表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，且以左心房、左心室更為明顯、同時(shí)伴有左室壁肥厚、室間隔肥厚等[3]，最終損害心臟收縮和舒張功能，導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生，因此減少血透患者心臟病變是臨床工作的重點(diǎn)之一。

左旋卡尼汀是促進(jìn)正常心肌細(xì)胞脂肪酸氧化過(guò)程的重要物質(zhì),可轉(zhuǎn)運(yùn)長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體基質(zhì)通過(guò)氧化提供能量。在心肌和骨骼肌含量較高,其主要功能是促進(jìn)脂類代謝,可加速心肌細(xì)胞脂肪的β氧化,還能增加細(xì)胞色素還原酶、細(xì)胞色素C氧化酶的活性,促進(jìn)三磷酸腺苷的產(chǎn)生,從而提高心肌內(nèi)ATP的水平, 是心肌氧化代謝和能量轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵控制因素。MHD患者由于攝入不足，腎臟合成減少，及易被透析清除等原因，易發(fā)生左卡尼汀缺乏。因此，目前左卡尼汀廣泛用于MHD患者，有助于改善透析患者炎癥狀態(tài)[4]。對(duì)雄性SD大鼠腎衰模型的研究也表明，補(bǔ)充左卡尼汀可以防止心室肥大，效果隨給藥時(shí)間延長(zhǎng)而增加[5]。對(duì)本組資料研究顯示，給予左卡尼汀后，治療組LVIDd和LVMI得到改善，從而防止了左心室肥大，提示補(bǔ)充左卡尼汀有助于防止心室重構(gòu)，改善心功能。其機(jī)制可能為MHD患者補(bǔ)充足量的左卡尼汀，可提高心肌組織左卡尼汀水平，改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)，從無(wú)氧酵解為主轉(zhuǎn)為以脂肪氧化為主，恢復(fù)心肌的能量代謝得以恢復(fù)，預(yù)防和減輕心肌損傷，減輕心肌細(xì)胞肥大。另外，對(duì)阿霉素所致心肌損害大鼠的研究表明，左卡尼汀可通過(guò)抑制心肌乳酸脫氫酶釋放，減少丙二醛的生成，提高超氧化物歧化酶的活性，從而對(duì)阿霉素所致的心肌損害產(chǎn)生保護(hù)作用[6]。在MHD患者，是否也存在類似的機(jī)制，目前尚不清楚。

綜上所述，維持性血液透析患者易出現(xiàn)左心室重構(gòu)，從而導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生。本研究表明，補(bǔ)充左卡尼汀可以降低MHD患者LVIDs和LVMI，有助減少心血管不良事件的發(fā)生。

[1] Hurot IM.Cueherat M，mugh M，et al. Effects of L-camitine supphmentation in maintenance hemodialysis patients：a systematic review[J].J Am Soc Nephrol，2002，13(3)：708-714.

[2] 王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:1883-1896

[3] 陳香美.臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:260-267.

[4] Suchitra MM，Ashalatha VL，Sailaja E，et al.The effect of L-carnitine supplementation on lipid parameters，inflammatory and nutritional markers in maintenance hemodialysis patients[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl，2011，22(6)：1155-1159.

[5] Seymour A M，Reddy V，Bhandari S.Effects of carnitine supplementation on myocardial function and energy provision in experimental uraemia[J].Frontiers in bioscience(Elite edition)，2013，5：834-844.

[6] 李雅靜，王晨.左卡尼汀注射液對(duì)阿霉素所致心肌細(xì)胞損害的保護(hù)作用[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2013，28(1)：18-21.