奧美拉唑胃內(nèi)保留治療新生兒消化道出血的護(hù)理

莫 蘭 李淑賢

1.廣東省云浮市婦幼保健院，廣東云浮 527300；2.廣東省婦幼保健院，廣東廣州 510000

新生兒消化道出血絕大多數(shù)為早期新生兒，出生后最初2周易出現(xiàn)消化道出血，估計與新生兒出生后數(shù)天的高胃酸有關(guān)，新生兒出生后高胃酸持續(xù)到出生后第10天，尤以前2～4 d為甚。新生兒消化道出血除與其本身的高胃酸有關(guān)外，重度窒息、早產(chǎn)兒、低出生體重兒、合并新生兒缺氧缺血性腦病和（或）顱內(nèi)出血、重癥感染及開奶過早也是新生兒發(fā)生消化道出血的高危因素。臨床表現(xiàn)以嘔血、便血為主，是新生兒死亡的主要原因。我科應(yīng)用早期洗胃后胃管注入奧美拉唑治療新生兒消化道出血30例，并給予綜合性護(hù)理措施，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文病例均為我院2010年10月—2012年9月共收治新生兒消化道出血患兒60例，其中男33例，女27例；年齡3 h～23 d，平均為7 d，隨機分成治療組30例和對照組30例。治療組平均年齡（5.17±3.24） d，足月兒11例，早產(chǎn)兒19例，入院前病程（1.48±0.53） d；對照組平均年齡（5.06±3.78） d，足月兒10例，早產(chǎn)兒20例，入院前病程（1.53±0.51） d；兩組性別、平均年齡及病情輕重程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷依據(jù)

根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢查，在原發(fā)病基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)嘔血、便血、胃內(nèi)抽出暗紅或咖啡色液體，潛血試驗(++～+++)，排除先天性消化道畸形等外科疾病、新生兒咽下綜合征、藥物影響及全身出血性疾病，視為有消化道出血發(fā)生。

1.3 治療方法

兩組均予常規(guī)治療，保持安靜及呼吸道通暢，建立靜脈通道并保證通暢，在積極治療原發(fā)病基礎(chǔ)上予插胃管，嚴(yán)重出血者輸血，對照組予冰生理鹽水洗胃，至洗出胃液轉(zhuǎn)清后拔出胃管，同時予維生素K1、止血敏靜注，連用3 d；治療組用1.4%碳酸氫鈉洗胃，至洗出胃液轉(zhuǎn)清后，胃管注入奧美拉唑0.5 mg加冰生理鹽水5 mL，注后夾住胃管胃內(nèi)保留，12 h 1次，療程3 d，每次胃管注入奧美拉唑前將胃內(nèi)容物抽出送檢做隱血試驗，直至出血停止。觀察經(jīng)治療后兩組患兒嘔血和黑便停止情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

消化道出血停止時間以未嘔血及咖啡色液體或注藥抽出胃內(nèi)容物潛血陰性為止；便血停止時間為首次黃色大便時間或大便隱血試驗陰性；顯效：24 h未見嘔血、黑便；有效：24～48 h無嘔血及黑便；胃內(nèi)容物潛血陰性，大便隱血試驗陰性；無效：治療48 h后仍有嘔血、黑便未減少或加重，大便潛血持續(xù)陽性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用t檢驗或u檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

治療組顯效15例，有效12例，無效3例，總有效率90%；對照組顯效8例，有效10例，無效12例，總有效率60%，治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組，有顯著性差異P<0.01。

2.2 兩組癥狀消失時間比較

治療組患兒在嘔血、黑便停止、大便隱血試驗陰性3項指標(biāo)上明顯短于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組癥狀消失時間比較（h）

2.3 不良反應(yīng)

臨床未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

禁食，取頭側(cè)位，保持安靜及呼吸道通暢，建立兩條靜脈通道并保證通暢，送檢血常規(guī)、出凝血時間、血型并備血。嚴(yán)密觀察患兒神志、面色、呼吸、心率、血壓、肢體溫暖度、尿量及是否有嘔吐、便血等。

3.2 胃管的護(hù)理

插胃管前選擇新生兒硅膠胃管，早產(chǎn)兒用6號胃管，足月兒用8號胃管，并用針筒向胃管注入空氣,檢查是否通暢，應(yīng)先量好胃管長度且做好標(biāo)記，備好洗胃液1.4%碳酸氫鈉溶液250 mL。患兒應(yīng)取平臥位,頭偏向一側(cè)，并清除口咽部的分泌物，然后用石蠟油潤滑胃管前端后從患兒口腔插入，動作要輕柔，技術(shù)要嫻熟，插入胃管后應(yīng)抽吸胃液以確保在胃內(nèi)后，再用膠布將其固定于嘴角、面頰部及肩部，防止洗胃過程中患兒哭鬧致胃管部分脫出不能及時發(fā)現(xiàn)。插入胃管后先通過注射器吸盡胃內(nèi)容物和積血，觀察記錄其性質(zhì)、顏色、量，每次緩慢注入1.4%碳酸氫鈉溶液10～15 mL，保留1～2 min，吸出注入的液體，速度要緩慢，要求注入量與抽出量相等，進(jìn)出量要掌握平衡，如上反復(fù)至洗出液澄清為止，操作過程中，可適當(dāng)輕柔更換患兒體位或?qū)⑽腹荛_口端向前后左右方向變動，既可沖洗整個胃部，又防止長時間沖洗一處，造成胃黏膜損傷而加重出血。再予奧美拉唑0.5 mg加冰生理鹽水5 mL，注后夾住胃管胃內(nèi)保留，保持左側(cè)臥頭高腳低位，以防止注入的液體或藥物反流導(dǎo)致嘔吐及誤吸。視病情需要12 h重復(fù)給藥，每次胃管注入奧美拉唑前將胃內(nèi)容物抽出送檢做隱血試驗，直至出血停止。在洗胃過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒的呼吸、心率、面色的改變并詳細(xì)記錄，病情變化應(yīng)及時匯報醫(yī)生。

3.3 積極治療原發(fā)病

根據(jù)患兒缺氧情況提供有效給氧方式，如頭罩給氧，氧流量4～5 L/min，鼻導(dǎo)管給氧，氧流量0.5～1 L/min，頭罩或鼻導(dǎo)管給氧無效者，改用持續(xù)氣道正壓(CPAP)給氧，嚴(yán)重病例氣管插管，采用人工機械通氣。做好血氧飽和度和血氣分析檢測，根據(jù)臨床表現(xiàn)及血氣分析檢測調(diào)整給氧方式和吸氧濃度，使PaO2維持在8～12 kPa，不宜過高，以防氧中毒。建立兩條靜脈通道，迅速糾正休克，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，有計劃輸入電解質(zhì)溶液；對重癥感染者及時應(yīng)用有效抗生素控制感染；寒冷損傷綜合征要及時復(fù)溫，改善微循環(huán)；有顱內(nèi)高壓、抽搐等應(yīng)及時處理；貧血嚴(yán)重者給予輸血等支持對癥治療。

3.4 飲食護(hù)理

嘔血者一律禁食至出血停止后24 h[1]。患兒禁食階段需用靜脈高營養(yǎng)維持體內(nèi)熱能、新陳代謝及生長發(fā)育的需要。開始進(jìn)食后，應(yīng)嚴(yán)格控制奶量，喂養(yǎng)原則為適量，循序漸進(jìn)[2]。應(yīng)盡可能采用母乳或稀釋早產(chǎn)兒配方奶，首次喂入奶量2～5 mL，每3 h 1次，進(jìn)餐后需嚴(yán)密觀察患兒腹部癥狀及有無嘔血、便血，且每次喂奶前應(yīng)查看胃內(nèi)有無殘余奶，當(dāng)胃內(nèi)殘余奶量超過上次喂入的1/3時，或出現(xiàn)嘔吐、腹脹、便血時，說明患兒不能耐受，應(yīng)暫停喂奶或減量喂養(yǎng)；若無繼續(xù)出血及患兒能耐受時，逐漸加大喂入量到按需母乳喂養(yǎng)。

3.5 心理護(hù)理

宣教安靜休息有利于止血，告知家屬減少探視，關(guān)心、安慰家屬。積極回答家屬提出的各種問題，以減輕他們的疑慮。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，各項檢查及治療工作集中進(jìn)行，減少對患兒的刺激。

4 討論

綜合性護(hù)理措施治療新生兒消化道出血極為重要，能防止護(hù)理并發(fā)癥。由于危重新生兒胃內(nèi)壓較低，結(jié)合中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制等綜合因素，使患兒產(chǎn)生一種“胃輕癱”現(xiàn)象[3]。新生兒胃酸較低，呈高胃泌素狀態(tài)，且血中凝血活酶活性較低，任何應(yīng)激性誘因均可使胃粘膜血流紊亂，胃酸分泌異常導(dǎo)致胃粘膜屏障破壞，胃粘膜組織變性、壞死、形成潰瘍和糜爛，出現(xiàn)上消化道出血。新生兒大腦對缺氧最敏感，延髓血管運動中樞功能障礙可使胃粘膜血流減少或使胃粘膜抗酸腐蝕力下降，引起廣泛性的胃粘膜出血和胃功能紊亂[4]。消化道出血時致胃內(nèi)容物增加，胃賁門括約肌松馳,吸痰時刺激咽部黏膜充血水腫及胃管刺激使分泌物增多，極易反射性引起嘔吐和腹脹、呼吸困難等[5]。必須采取積極有效的治療護(hù)理措施，迅速控制出血。我們把奧美拉唑胃內(nèi)灌注保留治療新生兒消化道出血，奧美拉唑可以抑制H+-K+-ATP酶，具有強大而持久的抑制胃酸分泌作用，從而有效地抑制基礎(chǔ)胃酸及因刺激而分泌的胃酸，阻斷了胃酸對潰瘍面的侵蝕，并發(fā)揮體液與血小板誘導(dǎo)的止血作用，有助于血小板聚集，血凝塊形成[6]。同時奧美拉唑可提高胃電位差，增加胃黏膜抵抗力，改善胃黏膜循環(huán)，維持上皮細(xì)胞能量代謝，加速胃黏膜再生和修復(fù)，促進(jìn)潰瘍愈合，所以對新生兒上消化道出血的治療具有良好效果。在觀察中我們還體會到對危重新生兒應(yīng)盡早留置胃管檢查胃液，不僅有利于動態(tài)觀察病情變化，盡早發(fā)現(xiàn)出血并用藥治療；還能及時抽出胃液、積血，有利于血液凝固，減輕嘔吐、腹脹、改善呼吸困難等癥狀。熟練掌握插管技巧、加強用藥的觀察與護(hù)理，是防止護(hù)理并發(fā)癥、提高療效的關(guān)鍵。

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