公立醫(yī)院運用雙向轉(zhuǎn)診制度改善運營原因探析

摘 要：結(jié)合目前醫(yī)保環(huán)境下如何通過合理運用雙向轉(zhuǎn)診制度效率管理公立醫(yī)院臨床醫(yī)療資源，在面對醫(yī)保“總額預(yù)付制”的支付管理模式中尋求低成本，高收益，兼顧公立醫(yī)院、醫(yī)保基金、臨床醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、政府管理、患者權(quán)益的多贏局面，筆者進(jìn)行了有益的探索與思考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 雙向轉(zhuǎn)診 多贏

在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制不斷改革的形勢推動下，作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中起主導(dǎo)作用的大型公立醫(yī)院，如何把握醫(yī)療衛(wèi)生資源，站在“/政府一醫(yī)院一患者”等多方層面，探索改善/“看病難、看病貴”問題，開展跨地區(qū)合作的研究，謀求各方的共贏，提出切實可行的建議和對策，是醫(yī)院管理者關(guān)注的焦點問題之一。

國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診，尚未站在解決群眾“看病難、看病貴”的高度來開展，而僅局限于如何轉(zhuǎn)診病人的實際操作，這種轉(zhuǎn)診并非實際意義上的雙向轉(zhuǎn)診，卻基本上是大型醫(yī)院通過轉(zhuǎn)診的形式從中小醫(yī)院或社區(qū)拉病源，以滿足自身業(yè)務(wù)發(fā)展需求的措施，其實質(zhì)為單向轉(zhuǎn)診，未能更好地體現(xiàn)對基層醫(yī)院扶持和建立互利共贏的合作關(guān)系，對醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置和轉(zhuǎn)診評估質(zhì)量控制體系建立均缺乏系統(tǒng)的研討。

1.目前公立醫(yī)院的運營情況

1.1 政府對公立醫(yī)院的財政投入情況

進(jìn)入90年代以來，作為改革開放政策的一部分，我國政府逐步在醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)引入市場經(jīng)濟(jì)改革，大幅度減少了對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的財政投入，在政府對醫(yī)藥衛(wèi)生財政支持力度不斷減少的情況下同時對公費醫(yī)療體制及較低的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行徹底的改革，在此基礎(chǔ)上推出了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，希望借此能夠促進(jìn)公立醫(yī)院和社會經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展。

由表1可以看出，政府在GDP高速發(fā)展的同時并沒有增加對衛(wèi)生事業(yè)的投入，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展遭遇財政支持力度的瓶頸。

1.2目前的醫(yī)保支付模式對公立醫(yī)院的影響

現(xiàn)階段醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主流支付方式主要是”以收定支”，即先記賬，后審核，再支付的結(jié)算方式極大的限制了公立醫(yī)院本已極度緊張的現(xiàn)金流，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將所有的檢查和治療方法，藥品，耗材等一項一項的分解，一項一項的報銷，這種費用的結(jié)算方式，迫使公立醫(yī)院必須要先行墊付在保患者的治療費用，等待病歷待醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核完畢后，才能將醫(yī)保基金撥付醫(yī)院，在臨床醫(yī)學(xué)的多個發(fā)病因素中，天氣，年齡，免疫等疾病因素會導(dǎo)致公立醫(yī)院所墊付的治療費用時常處于不穩(wěn)定狀態(tài)中。對于公立醫(yī)院的建設(shè)，醫(yī)護(hù)人員工資及獎金的及時發(fā)放，大型設(shè)備的引進(jìn)及使用，維持日常運營的現(xiàn)金流管理都在不同程度上產(chǎn)生了干預(yù)效應(yīng)。

1.3雙向轉(zhuǎn)診實踐中的難點

在現(xiàn)行管理機(jī)制和運行體制下，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，病人即是效益的來源。從一定意義上講，實施雙向轉(zhuǎn)診是轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益的分配活動。由于受到自身經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動，有些社區(qū)醫(yī)院由于擔(dān)心病源和收入，不愿意主動將病人轉(zhuǎn)向大醫(yī)院；大醫(yī)院往往不愿意將病情穩(wěn)定、可以回社區(qū)治療和康復(fù)的病人轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，而是以各種手段和方式將病人留在醫(yī)院。由于派駐基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家需要達(dá)到中級以上的技術(shù)職稱，而這部分人是大醫(yī)院的業(yè)務(wù)骨干，大醫(yī)院工作量較大，有時抽調(diào)不出更多的醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)開展業(yè)務(wù)合作活動；即使抽調(diào)固定的派駐醫(yī)生，也難以保證每天都能夠到基層坐診，下派專家的坐診時間縮水。

2.通過雙向轉(zhuǎn)診發(fā)揮各級公立醫(yī)院最大潛力

大型公立醫(yī)院的發(fā)展，除了依靠政府加大醫(yī)療衛(wèi)生投入和調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生政策外，實施大醫(yī)院與基層醫(yī)院之間的“雙向轉(zhuǎn)診”合作，不失為一個低成本、行之有效的解決辦法，也是協(xié)調(diào)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生資源配置欠均衡合理的一種過渡模式。

2.1雙向轉(zhuǎn)診是多層次醫(yī)療資源合作得平臺

公立醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)內(nèi)涵及合作形式可以結(jié)合社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)硬件多樣化、個性化，基層醫(yī)院可以按照具體實際需求，選擇專科對口合作、專科疾病調(diào)研合作、轉(zhuǎn)出定點病房合作、地級市間轉(zhuǎn)人轉(zhuǎn)出聯(lián)動合作、定點醫(yī)院掛牌合作、接待預(yù)約檢查或化驗的個體和團(tuán)體、預(yù)約門診疑難病單專科或多專科聯(lián)合會診等服務(wù)內(nèi)容。

2.2三級公立醫(yī)院如何獲益

針對散布在一個固定行政區(qū)域內(nèi)的服務(wù)層次不一的醫(yī)療資源，如何進(jìn)行有效的整合，并且在“總額預(yù)付制”的支付模式下通過雙向轉(zhuǎn)折制度盤活過剩的醫(yī)療資源，并且通過減少住院時間和提高病床周轉(zhuǎn)率，不但可以有效減少患者在三級醫(yī)院的占床時間，減少三級醫(yī)院的無效工作量，更能夠使三級醫(yī)院的臨床醫(yī)師能夠在床位有限的條件下，接觸更多的疑難危重患者，提高固定病床的診治療效，并且通過減少住院時間減少患者醫(yī)療消費，為醫(yī)保的定額結(jié)算創(chuàng)造剩余空間。而只有在單位行政區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院才具有牽頭的資金和制度，以及技術(shù)開展雙向轉(zhuǎn)診信息及病源平臺構(gòu)建，而三級醫(yī)院作為這一平臺的構(gòu)建和管理者，運用雙向轉(zhuǎn)診制度面對醫(yī)保的定額結(jié)算模式和緊張的醫(yī)療資源管理雙重壓力下的管理困局能夠做到有效突破，并可能成為這一平臺的最大獲益方。

2.3社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市級、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的受益分析

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和市、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不但可以承擔(dān)首診首治任務(wù)，在病源管控方面還可以享受三級醫(yī)院的下轉(zhuǎn)患者，對于基層醫(yī)院的術(shù)后，康復(fù)，姑息治療、慢病管理等技術(shù)和醫(yī)療資源可以起到激發(fā)和調(diào)動作用，不但可以使基層醫(yī)院的病源比雙向轉(zhuǎn)診前更為充裕，而且使基層醫(yī)院的臨床工作者能夠得到更多的病種，更多的學(xué)習(xí)和管理樣本以及臨床經(jīng)驗。從而使更多的基層患者能夠留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”在病源，管理和費用結(jié)算等方面逐層效率分解，充分發(fā)揮公立醫(yī)院資源分級的最大潛力。

綜上所述，作為具有一定特色的雙向轉(zhuǎn)診模式，醫(yī)院的轉(zhuǎn)診合作具備：起步早、全局視野、特色理念、以互利共贏為前提、“轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出的聯(lián)動機(jī)制”做推動、轉(zhuǎn)診內(nèi)涵廣、合作方式多樣化、規(guī)范運作、疑難病會診創(chuàng)新合作等特點。而且，“雙向轉(zhuǎn)診”合作不能僅僅依靠各個公立醫(yī)院之間的聯(lián)系來開展，應(yīng)該依靠衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打破地區(qū)界限，改善政策支付原則和改進(jìn)審核撥付流程來不斷推進(jìn)，才更具有持久的生命力，中國的公立醫(yī)院在雙向轉(zhuǎn)診平臺上的充分整合，必將使中國的公立醫(yī)院在“總額預(yù)付制”的平臺上獲得更大的收益。

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