手外傷帶蒂皮瓣修復探析

[摘要] 在人們生活中手部功能是最為常用，這也使得手部外傷較為多見，特別是手指外傷后導致皮膚缺損，或是關節、骨、血管和神經外露在醫學臨床上更是常見。手部組織受傷缺損，尤其是骨關節、伴肌腱等復合組織的缺損臨床處理相對更為困難。伴隨著醫學技術的發展，手外傷帶蒂皮瓣修復成有效醫治此類傷病的重要手段。該文對手外傷帶蒂皮瓣修復術展開深入探討。

[關鍵詞] 手外傷；帶蒂皮瓣修復；具體方法

[中圖分類號] R658.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（c）-0187-02

做為人類生產生活中重為重要的肢體工具，手部的致傷機會相對也更多一此。開放性的手部損傷，通常傷情較為復雜，且多伴有骨、關節、肌腱、神經和皮膚等組織損傷。采取帶蒂皮瓣修復術來治療缺損的手部軟組織，能最大限度地使手部功能得到良好恢復。下面就對手外傷帶蒂皮瓣修復術進行探討。

1 手外傷帶蒂皮瓣修復手術的術前準備工作

在進行手外傷帶蒂皮瓣修復手術前應做好相應的準備工作，主要是手部清創和對患者創傷部位予以麻醉。

有效的清創處理是手術得以成功的前提與基礎。這是因為，只有做好清創工作，才能避免壞死的組織發生感染，進而造成血管、神經、肌腱的斷裂，最終對手術效果產生不良影響甚至手術失敗。所以，在手術前，為防止受傷壞死組織發生液化感染，應對所有壞死組織與挫傷殘留物進行清除，同時適當擴大切除創面周邊組織，然后逐層進行清除，最大限度地避免感染情況的發生，使皮瓣成活率提高。此外，清創處理還應注意的幾個問題：①止血方法要正確。注意傷肢缺血時間與捆扎力量，避免傷肢出現長時間嚴重缺血或壞死現象；②清創處理時間的選擇。清創處理通常應在受傷6～8 h內進行，以防細菌繁殖導致傷口不能閉合；③在天氣炎熱、污染較重，或是傷肢部位肌肉組織豐富的條件下，應在傷口作涂片檢查粗大桿菌，尤其注意檢查粗大桿菌有無夾膜；④在清創處理的同時溝通或告之具體治療方案。

2 手外傷帶蒂皮瓣修復手術的設計與皮瓣選取

2.1 皮瓣修復術的設計

針對固有神經血管的島狀類皮瓣，首先應用美蘭按設計需求在手指背側劃線，沿著掌骨背側切口的方向朝兩側進行皮下游離，找出指背動、靜脈以及神經，將設計皮島、血管神經及皮下組織，游離由遠及近，使之形成帶神經與靜、動脈的蒂皮瓣。然后按照受傷缺損皮膚部位的形狀作一皮下隧道，這個皮下隧道必須寬松且無張力，可將皮瓣置于受區并且進行縫合，同時，供區創面還應該做到有利于移植與修復游離中的厚皮片。

2.2 遠位皮瓣的移植

首先需以受傷部位皮膚缺損面形狀以及大小，在胸腹壁上設計一個以腹壁淺動脈或旋髂淺動脈為血管蒂的髂腹部皮瓣的血管蒂皮瓣。皮瓣的設計應該盡可能的滿足按照血管軸向進行的原則，皮瓣的厚度則應該以受區實際需要為依據進行切取，切取皮瓣的長寬比例以1.5∶1為宜。最后是供區創面的直接縫合工作，小創面可以直接縫合，較大創面無法直接縫合的，則應推進皮瓣覆蓋。

2.3 皮瓣的應按手外傷缺損部位不同適當選擇

手部外傷缺損修復術要取得成功，皮瓣的合理選擇不容忽視，而要保證相對較好的皮瓣質量，選擇的皮瓣大小比例要合適，蒂部應足夠長且無扭曲和張力狀態。而皮瓣的選擇還應依手外傷缺損部位的不同進行合理選擇。

2.3.1 手指部位皮膚缺損的選擇 手指軟組織功能要求指端皮膚靈敏度、質地感和痛溫觸覺較高，且應滿足握物不易滑落的要求。主要由皮膚和指骨間帶骨皮韌帶組成，這種組織特點能有效減少兩者間滑動，支持手指組織功能需求。因此在進行創面修復時，成為修復質量的重要評判內容是恢復并重建感覺。手指皮膚缺損修復的皮瓣宜選取鄰指皮瓣、食指側方皮瓣或第一掌骨背側的皮瓣；也可選擇大魚際皮瓣，由于部分患者會出現供區疼痛以及植皮易磨損的問題，雖然手術效果較佳，但絕非首選；如選擇遠位皮瓣的話，由于供區面積大、血供豐富易成活且皮下脂肪少的優點，也可選擇胸壁皮瓣。

2.3.2 手背部位皮膚缺損的選擇 手背皮膚和皮下深部組織的聯系最為松弛，其特點是富有彈性且移動性較大，對于以覆蓋創面為目的的首期皮瓣修復，因對深部骨組織和肌腱的保護、感染預防、移植皮瓣的耐磨性與感覺等晚期功能的要求相對較低，一般性地臃腫對捏、抓等手部功能影響不大，因此選擇腹腔部S型皮瓣與腹股溝皮瓣的效果相對較好，目前看來是修復手背皮膚缺損首選皮瓣，特別是帶蒂髂的腹股溝軸型皮瓣對損傷手部功能與外觀的恢復性均不錯。

2.3.3 虎口部位皮膚缺損的選擇 為了確保拇指具有較大活動度，滿足手部旋轉、對指、對掌等基本功能，要求虎口部位的皮膚應具備較大松弛度。因此，對于虎口部位皮膚缺損的皮瓣選擇宜以腹股溝皮瓣為主，需要注意的是，如果患者的損傷部位皮下脂肪過厚過厚的話，可能效果不佳，即修復后無法保證拇指功能的有效恢復。

3 手外傷帶蒂皮瓣修復手術的術后處理措施

皮瓣修復術后應該有效固定傷肢，即固定合靠、傷肢舒適，以使其蒂部盡量保持無張力狀態，同時可以較為直接地對皮瓣血運情況進行觀察。特別應引起注意的是，患者在術后還需要使用抗生素7 d、阿司匹林小劑量口服7 d，并且對皮瓣血運情況時刻給予密切地關注，及時換藥和保持蒂部處于無張力狀態。

通常情況下，斷蒂時間應根據患者自身的具體情況以及術者手術經驗總結來確定。

帶蒂皮瓣成活機制主要表現為：在皮瓣移植的初期血供的主要依靠是蒂部；術后第2天起，損傷機體開始重建血供，這個階段血供部分來自于創緣與皮瓣基底；術后第6～8天，皮瓣內新生小動脈通常能起到較為完善的作用了；術后1～2周已經建立起有效的小靜脈回流；而立淋巴回流則在術后第4天開始建立，第6天左右已基本完善。

基于以上認識，對寬度<4 cm的小皮瓣，可于術后7 d左右斷蒂；對于寬度介于4～6 cm的皮瓣，可于術后14 d左右斷蒂；對于寬度>6 cm的較大大皮瓣，則最好在術后20 d后再行斷蒂，在斷蒂前4 d，還應該對蒂部進行勒血實驗，以確保更加合理的選擇斷蒂時間。

為了改善血運，可在斷蒂前3～5 d進行皮瓣的阻斷訓練。在進行手指背與掌背皮瓣修復手術時，為了使皮瓣受區血循環重建的時間縮短可進行適當的修蒂。即去除大部分皮下組織，以減輕組織皮瓣血液循環負擔，同時還能使皮膚、皮瓣的厚度更為接近，盡量滿足患者對損傷部位外形美觀度的需求。在進行手指和手掌腹皮瓣修復術時，為增強耐磨效果，則可取稍多皮下組織，以滿足患者較好舒適感的需求。

4 手外傷帶蒂皮瓣修復手術的禁忌癥

目前，帶蒂皮瓣修復手術應用于手外傷臨床治療中效果較好，且應用范圍也相對較廣。但在使用過程中也必須嚴格把握手術的禁忌癥。

在臨床上，手外傷帶蒂皮瓣修復手術的禁忌癥主要包括以下幾個方面：

①推進皮瓣應用禁忌。即面積超過1 cm2的1～5患指端各類型截指導致骨外露和指端切除后瘢痕的情況不能進行推進皮瓣修復；

②魚際皮瓣應用禁忌。即2～5患指面積>1.5 cm2的甲床和軟組織缺損合并骨外露的情況不能進行魚際皮瓣修復；

③鄰指皮瓣應用禁忌。即2～5患指的指腹部分有超過1.5 cm2以上骨外露并缺損情況的不能進行鄰指皮瓣修復；

④交臂皮瓣應用禁忌。即1～5患指的指腹、指背及甲床完全缺損并骨外露情況下，進行魚際、推進、交臂、鄰指皮瓣等術前感染，以及感染沒有得到有效控制的，均可劃為皮瓣修復術的禁忌癥范圍；

⑤髂腹股溝皮瓣應用禁忌。即患者供區有既往手術史和放療史，如有疝氣修補術、腹部腫瘤化療、大隱靜脈高位結扎術史，最好慎用或不用該皮瓣，此外，皮瓣供區和受皮存在感染創面的也應慎用或不用。

5 結語

帶蒂皮瓣移植手術是治療手外傷，最大限度恢復傷肢功能和觀感的有效措施之一。但該方法術后易發生血管危象，致使皮瓣壞死，因此必須采取積極的手術措施，確保皮瓣移植的成功率。可以說，正確認識和掌握帶蒂皮瓣移植手術的正確方法和有效措施，對于提高患者傷手功能恢復具有十分重要的現實意義，值得深入探討。

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（收稿日期：2012-09-03）