直腸癌根治術中腸系膜下動脈結扎部位的研究進展

[摘要] 隨著臨床研究的不斷深入，臨床上對于直腸癌根治術中腸系膜下動脈的結扎部位的認識越來越深，看法不一。該文旨在對目前腸系膜下動脈高位與低位結扎的相關研究進展作一綜述，以期提高對不同結扎部位的認識。

[關鍵詞] 直腸癌根治術；高位結扎；低位結扎

[中圖分類號] R735.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（c）-0189-03

直腸癌是硬質直腸鏡下距肛緣12 cm內的癌性病變，是消化系統常見的惡性腫瘤。2006年我國結直腸癌發病率為所有惡性腫瘤的第4位，其標化發病率為18.06/10萬[1]。目前直腸癌的放射治療、化療新輔助治療、基因治療等雖取得了較大的研究進展，手術切除仍是直腸癌的主要治療方法。自1982年Heald首次提出全直腸系膜切除（TME）的概念[2]，有效的減小了患者術后排尿、排便及性功能的損害，且TME明顯的提高了保肛率，極大的改善了患者的生活質量，現已作為直腸癌根治的最佳術式而廣為世界各地的外科醫生接受。對于TME，目前所存在的爭議之一就是對于腸系膜下動脈的結扎部位，即高位結扎或是低位結扎。前者即在腹主動脈的腸系膜下動脈起始處結扎血管，同時結扎左結腸動脈，并完成淋巴結清掃；后者僅需要結扎直腸上動脈而保留左結腸動脈。無論美國國家癌癥綜合網（NCCN）指南[3]還是美國結直腸外科醫師協會（ASCRS）指南都沒有推薦結扎IMA術式。針對這一目前的研究熱點，該文就直腸癌術中腸系膜下動脈結扎部位的研究進展做一綜述。

1 腫瘤學

1.1 淋巴結轉移率

淋巴結轉移是直腸癌最主要的轉移途徑。直腸的淋巴引流有3個方向：①向上引流，由腸上、腸旁淋巴結至系膜內淋巴結，后沿直腸上動脈旁/腸系膜下動脈旁淋巴結達主動脈旁淋巴結，最后匯入胸導管；②側方引流，即沿直腸側韌帶中淋巴結和閉孔淋巴結；③向下引流，穿過盆底肛提肌和坐骨直腸窩淋巴結引流腹股溝淋巴結和髂外淋巴結。已證實直腸癌的淋巴引流方向主要為上方引流。腸系膜下動脈根部淋巴結作為直腸癌淋巴引流的第3站淋巴結，是進展期直腸癌轉移的最主要途徑。有鑒于此，高位結扎的采用更為普遍，在美國的采用率為69.0%，這種懸殊的比例多因為處于切除范圍及淋巴結清掃范圍的考慮[4]。但是這種做法現今受到越來越大的挑戰，其主要爭議是高位結扎后患者的術后5年生存率并未見明顯的增高，同時淋巴結轉移率較低也使這種做法受到過度治療的指責。Pezim ME回顧性的分析了1 370例直腸癌病例，其中784例行高位結扎，另外586例行低位結扎，發現二者之間5年生存率并無差異[5]。隨后亦可見多篇文獻證實這一結論。但是這些病例的統計均未將病理分期等其他因素進行系統分析。隨后有學者報告高位結扎IMA 對于根部淋巴結陽性的病人，因其清除了腸系膜下動脈已經發生腫瘤細胞轉移的淋巴結，其術后5年生存率較低位結扎是增高的。IMA 根部淋巴結陽性等病人，其術后腫瘤復發率可達67.4%[7]。故對于IMA 根部淋巴結陽性的病人，高位結扎后清掃了D3淋巴結，其對于晚期病人而言是有益的。這種趨勢在那些對于直腸癌進行準確分期的病例研究中更為明顯[6-7]。Kang 及其同事在625例直腸癌或乙狀結腸癌行根治性切除（高位結扎）的病例分析中發現33例腸系膜下動脈淋巴結轉移，其5年生存率為31.9%，較腸系膜下動脈淋巴結轉移陰性組的69.4%為低。在多元分析中，腸系膜下動脈淋巴結轉移被視為遠期復發或腹主動脈根部侵犯的一個獨立危險因素。故對于存在腸系膜下動脈根部淋巴結轉移的患者，遠期復發在后續治療中必須考慮進去[8]。

1.2 淋巴結轉移率與疾病預后的關系

淋巴結轉移率亦被視為直腸癌術后判斷預后的一個重要指標，因其與疾病后期治療方案、患者術后生活質量及5年生存率關系密切而愈發為人們所重視。完整切除標本后于IMA中注射亞甲藍的技術在歐美地區已得到廣泛采用，這種做法不僅提高了病理學中淋巴結檢出數，更為后期的病理分期提供了準確的原始資料[9-10]。有學者認為淋巴結轉移率較腸系膜下動脈根部淋巴結轉率可能更加適合作為一個疾病預后的一個指標[11]。這種結論當然不能視為高位結扎的不利證據，因為高位結扎清掃腸系膜下動脈根部淋巴結在一定程度上對淋巴結轉移率是有影響的。

2 吻合口瘺及吻合口張力

2.1 吻合口瘺

吻合口瘺是直腸癌根治術后早期可能出現的主要并發癥之一，國外報道其發生率主要為5%-15%[12]，國內為3.3%～10%[13]。吻合口瘺的發生對直腸癌患者術后圍手術期的發生率、疾病的后期預后均有較大影響。術中吻合口血供良好，張力越小是預防吻合口瘺發生的主要措施。高位結扎是否會增加吻合口瘺的發生率尚存爭議，相左的意見出現在多篇論文中。BuunenM等的研究建議行腸系膜下動脈根部結扎是沒有必要的，相比之下，80%的病人行低位結扎是可行的。而低位結扎相比高位結扎其對于近側結腸血供的影響較小，可以預防吻合口瘺的發生[14]。高位結扎后吻合口近段腸管壞死也見報道[15]。但是我們也可以見到多篇關于高位結扎安全性的報道[16-18]。高位結扎后，吻合口、乙狀結腸結腸血供僅有直腸中動脈及邊緣動脈提供。盡管發自直腸中動脈的邊緣動脈足以提供充足的血液以供吻合口組織修復的假說已經得到多篇論文的支持，另一方面Seike K等的研究也充分說明了高位結扎后吻合口近段腸管的血供壓力減小也是個不爭的事實[19]，該結論從另一個側面也說明了吻合口血供減少的可能性。這種趨勢在并發有高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等并發有小動脈病變的患者患者中表現的更加明顯。

2.2 吻合口張力

吻合口張力也是吻合口瘺發生的重要原因，但術中術者可以通過結腸脾曲的松解、切除下行的左結腸動脈等多種手段來達到吻合口無張力的吻合，臨床上也多無二者在吻合口張力的區別有關報道。

3 盆腔自主神經的損傷

盆腔自主神經也是直腸癌術后的一種叫常見并發癥。術中良好的保護該神經是預防術后排尿功能及性功能的主要措施。盆腔自主神經包括交感和副交感神經。交感神經元的胞體位于胸 11～12 以及上段腰髓，發出纖維下行組成上腹下叢（骶前神經叢），它位于腹主動脈的末端及分叉處的前方，盆筋膜壁層的后方，為略呈三角形的扁片網狀結構；此叢的兩下角各發出一枝束狀的腹下神經或骶前神經（司射精功能），沿髂內血管內側下行，于腹膜反折下方直腸側后方進入盆神經叢（下腹下叢）的后上角。故此，高位結扎時如何確定血管結扎點尤為重要。明確腸系膜下動脈的走行及盆腔自主神經的分布成為主要研究熱點。有學者認為，腸系膜下動脈根部是唯一的結扎安全點，Mario Nano等通過測量20具尸體及22例術中所見的腹主動脈下從左干于腸系膜下動脈根部、左結腸動脈根部的距離發現腹主動脈下從左干與腸系膜下動脈根部的距離平均為1.2 cm（0.8～1.6 cm，平均值1.21 cm，SD 0.8 cm），與左結腸動脈根部的距離為0.4 cm（介于0.2～0.6 cm，平均值0.4 cm，SD 0.15 cm），并且腸系膜下動脈根部未見神經分布，行成了外科手術中結扎的一個天窗[20]。這種結論也在張策等對16距男性尸體進行的解剖發現中得以證實[21]。需要指出的是，上訴文獻的研究角度多為解剖學，其于臨床中的應用需要更多臨床報道的證實。

4 問題與展望

腸系膜下動脈方式的結扎方式是直腸癌根治術的一個重要話題，主要表現在其對患者的預后預期、術后疾病的準確分期及術后恢復的影響是多方位的，需要進行大量的臨床研究來比較兩種結扎方式的優劣。隨著循證醫學的發展，患者、醫生及社會對治療措施的認識及重視的加深，特別對治療措施的最佳適應對象要求越來越明確，如何根據患者病理分期、疾病嚴重程度進行一個個性化治療方案的確定更為人們重視。目前對直腸癌根治術中結扎腸系膜下動脈的方式仍缺乏一種廣泛的可被認同，并且我們遺憾的發現這種研究多局限于病例報道，病例回顧等，缺乏大規模隨機對照試驗的結果，相信，在不久的將來對直腸癌的研究一定會取得更進一步的突破，人類一定會戰勝癌癥。

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（收稿日期：2012-10-18）