主動脈夾層誤診2例分析

[摘要] 主動脈夾層指血液通過主動脈內膜裂口，進入主動脈壁并造成正常動脈壁的分離，是最常見的主動脈疾病之一。以神經系統為首發癥狀的主動脈夾層臨床發病率低易誤診，該院內科收治主動脈夾層誤診2例，分析如下。

[關鍵詞] 主動脈夾層；誤診2例

[中圖分類號] R4.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（c）-0062-02

病例1：男，64歲。

【主訴】下樓時出現牙痛3 h。

【病史】患者有高血壓病史12年，最高時血壓在200/130 mmHg。平時沒有系統用藥治療，沒有監測血壓，頭暈感已適應。患者3 h前下樓過程中突發牙痛，伴胸悶、頭暈。回樓后家屬急送患者來本院。經查，牙齦無紅腫，無齲洞，牙齒無松動，無三叉神經樣閃電式疼痛，無疼痛側面癱。心電圖有胸導聯ST繼發性改變。無心前區壓榨性疼痛，無大汗，無陣發性呼吸困難；無發熱及咳嗽、咳痰，無咯血；無腹痛、腹瀉，無膿血便。

【既往史】高血壓病12年，最高達200/130 mmHg，未規律用藥。有煙酒嗜好，已戒2年。無藥物食物過敏史。

【家族史】父親患高血壓，弟弟冠心病心律失常史。

【查體】T 36.5℃，R18次/min，P 92次/min，BP min190/120 mmHg，H 187cm，W 85Kg。面色蒼白，皮膚有汗，無面部癱瘓。心率90次/min，心律齊，主動脈瓣區可聽及雙期雜音。雙肺呼吸音清。腹軟無壓痛，雙下肢無浮腫。

【輔助檢查】Na+ 143.3 mmol/L，K+ 4.07 mmol/L，CL- 96.1 mmol/L，CO2 29 mmol/L，PH 7.41，AG 9 mmol/LTBIL 22.4 umol/L，DBIL 3.4 umol/L，TP 74.5 g/L，ALB 45.2 g/L，GLO2 9.3 g/L，A/G1.5ALP86 U/L，GGT 20.9 U/L，CHE 10461.3 U/L，TBA 1.4 U/L，ALT 10.8 U/L，AST 17 U/L，AST/ALT 1.6，LDH 253 U/L，BUN 3.8 mmol/L，CREA 63.8 umol/L，UA 145.1 umol/L，Cys-C 0.49 mg/L，BMG 1.10 mg/L，GLU 7.6 mmol/L。

心肌酶譜：肌酸磷酸激酶176U/L，肌酸磷酸激酶同工酶27 U/L，乳酸脫氫酶253 U/L，肌鈣蛋白定量0.46 ng/mL。

心電圖：V1-V2ST段抬高0.2mv，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯T波低平。

胸正位片：雙肺紋理增強，主動脈增寬。

初步診斷：急性冠脈綜合征；高血壓3級，極高危。

經進一步治療和觀察，逐步排除了急性心肌梗死的可能，轉院至中國醫科大學第一醫院，確診為主動脈夾層DeBakeyΙ型。后又轉至北京某醫院施行手術治療未果，最后保守治療。

病例二：男，46歲。

【主訴】持續性上腹痛2 h。

【病史】患者有高血壓病史2年，最高160/100 mmHg，未規律服藥治療。入院2 h前無誘因突發上腹部疼痛，呈持續性，可以忍受，伴出汗，面色蒼白，雙下肢沉重感。無心前區疼痛，無咳嗽咳痰及發熱，無惡心嘔吐，無腹瀉。

【查體】BP 185/100 mmHg，P 92次/min，R20次/min，神志清楚，語明，呼吸略促，平臥位；皮膚有汗，無黃染；雙瞳孔等大等圓，對光反射敏感；頸軟，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張；胸對稱，心音純，心律整齊，心率92次/分，雙肺呼吸音清；腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛；雙下肢無浮腫。

【輔助檢查】心電圖：V1-V3ST段抬高0.1～0.2 mv。心激酶：肌酸磷酸激酶142 U/L，肌酸磷酸激酶同工酶50 U/L，乳酸脫氫酶174 U/L，肌鈣蛋白定量0.37 ng/ml。尿淀粉酶352 U/L.

胸正位片：未見明顯異常。

初步診斷：急性心肌梗死；高血壓3級，及高危；

經過單硝酸異山梨酯擴冠治療，患者血壓持續不降低，發病8 h無尿，雙下肢仍麻木沉重。復查心肌酶沒有達到上限的2倍。高度懷疑主動脈夾層的可能性，患者急轉入沈陽陸軍總醫院，明確為主動脈夾層DeBakey Ⅲ型。經過主動脈夾層腔內隔絕術治療，患者病情控制好轉。術后隨訪半年、一年良好。

討論：主動脈夾層又稱主動脈夾層瘤，是由于血液通過動脈內膜破口進入主動脈壁中層形成夾層血腫，并延伸剝離而引起的嚴重心血管急癥。發病少，但預后差，死亡率高。病因包括高血壓，占50%；結締組織病，如Marfan綜合征；動脈粥樣硬化；醫源性因素如介入治療引起的大動脈損傷等。

以上2例患者臨床表現不同，體現主動脈夾層發生的部位不同。在基層醫院通過臨床表現初步判斷主動脈夾層的分型和選擇今后治療有重要意義。

主動脈夾層根據臨床表現癥狀，分為急性、亞急性、慢性3種。國際公認主要是DeBakeyⅠ、Ⅱ、Ⅲ型和Stanford A、B型。Ⅰ型破口在升主動脈累及范圍可自升主動脈到降主動脈甚至腹主動脈。Ⅱ型累及僅限于升主動脈。Ⅲ型累及降主動脈及以下。DeBakeyⅠ、Ⅱ型相當于Stanford A型，DeBakey Ⅲ型相當于Stanford B型。根據國內資料顯示[1]，我國以BeBakey Ⅲ型常見。

主動脈夾層的臨床表現：主要是胸痛，占90%。呈撕裂樣，非常劇烈，難以忍受。也可以出現頸部，喉、頜、或臉部，一般夾層出現在升主動脈；肩胛間痛，背腹或下肢痛常出現在降主動脈夾層；病變涉及冠狀動脈的占4.7%～7%，頸動脈者6.6%～28%，鎖骨下動脈者5.6%～17%，腸系膜上動脈2.3%～11.9%，腎動脈3.2%～12.4%，與脊髓相關的肋間動脈1.8%～6.8%，髂骨動脈13.2%～30%[2]。以上2例患者出現牙痛的，夾層主要考慮發生在升主動脈，出現此癥狀很少見，容易誤診誤治。出現上腹痛的主要考慮腹主動脈夾層，常與下壁心肌梗死，急腹證混淆。

目前診斷最方便、快捷的診斷手段是CT增強掃描或核磁共振，準確率較高。MRI特異性達98%。上級醫院可以行血管造影、數字減影技術、超聲心動圖。超聲心動圖的敏感性很高，可以經胸和經食管超聲等。在基層醫院可以通過X線檢查，發現主動脈影增大，縱膈增寬；超聲心動圖可發現升主動脈的主動脈瘤，病變處主動脈擴大；X線看操作，準確率可達95%。盡管主動脈夾層的表現有特殊表現，診斷很困難。但醫生細心分析及診斷，盡快、準確排除其他疾病，并判斷夾層發生的部位，對下一步的治療起到關鍵作用。如國內[3]對Stanford B型主動脈夾層實施腔內隔絕術，發揮了很好的治療作用，患者的生存率得到了提高。對Stanford A型[4]可以實施主動脈弓替換加支架“象鼻”手術治療，成功率也很高。對不能接受介入和手術治療的可采取合理的保守治療，盡量延長患者的生存期。

綜上2例特殊表現的病例，在基層醫院容易誤診誤治。需要通過有限的檢查手段，提高診斷技術水平，細心的分析判斷；臨床醫生多收集有力的證據，明確診斷并分型，對判斷今后的治療打下堅實基礎。

[參考文獻]

[1] 劉玉清.主動脈夾層壁間血腫和穿透性潰瘍影像學診斷新進展[J].中華實用內科雜志，2012（2）：8-9，88.

[2] 汪忠鎬.主動脈夾層和夾層動脈瘤的研究進展[J].中華普通外科雜志，2002（1）：4-7.

[3] 王效增，荊全民，韓雅玲，等.腔內隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層210例分析[J].中國實用內科雜志，2011（1）：52-55.

[4] 孫志忠，劉志剛，常謙.主動脈弓替換和支架“象鼻”手術治療Stanford A型[J].中華外科雜志，2004（13）：42.

（收稿日期：2012-09-06）