兒童病毒性心肌炎診斷中24h動態(tài)心電圖應用價值

[摘要] 目的 探討24h動態(tài)心電圖對兒童病毒性心肌炎的診斷及隨訪價值。方法 對72例兒童病毒性心肌炎或疑似病毒性心肌炎進行常規(guī)12導聯(lián)心電圖及24h動態(tài)心電圖資料，進行對比分析。結果 24h動態(tài)心電圖監(jiān)測各種心律失常及ST-T異常陽性率為94.4%，與常規(guī)心電圖陽性率69.4%有極顯著差異。結論 24h動態(tài)心電圖可提高兒童病毒性心肌炎心律失常的檢出率，為心肌炎的確診提供可靠的資料，及作為治療過程中隨訪手段。

[關鍵詞] 24h動態(tài)心電圖；常規(guī)心電圖；病毒性心肌炎；兒童

[中圖分類號] R72；R444 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）19-47-03

近年來，兒童病毒性心肌炎發(fā)病率在逐年增加，已成為兒童臨床上較為常見的一種心血管疾病。但確診病毒性心肌炎不容易，極易漏診也易誤診[1]。診斷兒童病毒性心肌炎尚缺乏迅速準確的方法；其診斷需要綜合患者的臨床癥狀、心肌酶學改變、心電圖變化及病原學等因素[2]。而診斷兒童病毒性心肌炎心電圖的改變是不可缺少的重要指標之一。動態(tài)心電圖一次可記錄24h的心電信息量，對輕中度的兒童病毒性心肌炎臨床診斷與治療及預后分析提供全面可靠的依據(jù)。本科對72例病毒性心肌炎患兒進行常規(guī)心電圖和24h動態(tài)心電圖資料的對比分析，探討在兒童病毒性心肌炎的診斷及治療過程中24h動態(tài)心電圖應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

72例為2012年我院就診患兒，均診斷為病毒性心肌炎或疑似病毒性心肌炎，均按1999年昆明會議制定的心肌炎修訂標準[3]，其中男38例，女34例，年齡7個月～12歲，26例因“上呼吸道感染”“腹瀉”就診體檢發(fā)現(xiàn)，56例臨床表現(xiàn)心前區(qū)不適或胸悶28例，心悸16例，無精神乏力9例，手足冷7例，頭暈或暈厥7例，納差面色蒼白5例，腹痛2例。其中41例≥2項癥狀，25例僅有一項癥狀，6例無自覺癥。

1.2 實驗室檢查

α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）升高20例，肌酸激酶同功酶（CK-MB）升高18例，乳酸脫氫酶（LDH）升高18例，肌酸激酶（CPK）升高13例，血清谷草轉氨酶（GOT）升高7例，肌鈣蛋白（ITnI）升高6例。以上各項指標均正常12例。

1.3 方法

采用康泰TLC4000無痛無創(chuàng)的24h同步十二導聯(lián)動態(tài)心電監(jiān)測系統(tǒng)，在常規(guī)心電圖與動態(tài)心電圖檢查其間未曾用過抗心律失常藥物，24h動態(tài)心電圖檢查前均做安靜平臥位的常規(guī)十二導聯(lián)心電圖，處理好皮膚正確按放電極標準位置，并向患兒及患兒家屬詳細介紹在儀器記錄過程中所需的注意事項。減少外界信號的干擾，便于提高心電記錄信號的穩(wěn)定。囑咐家長詳細記錄患兒在24h動態(tài)心電圖監(jiān)測期間的日常活動、情緒、其他癥狀等情況，可獲取患兒在有癥狀的情況下是否伴有心電圖變化，自身無癥狀的時候，有無異常心電圖改變等重要信息。經微機處理動態(tài)心電采樣信號后，由心電圖專業(yè)人員以人機對話方式，認真去除干擾，對ST-T異常改變、心律失常進行標示分析，統(tǒng)計出ST-T異常改變及心律失常發(fā)生時間、數(shù)量和性質情況。進行兩者比較分析。

1.4 治療及預后

確診后常規(guī)應用大劑量維生素C，1，6二磷酸果糖，ATP、輔酶A，輔酶Q10或細胞色素C 等靜脈點滴及對癥等聯(lián)合用藥，部分病例用抗生素及利巴韋林，黃芪注射液抗病毒。對嚴重心律失常如頻發(fā)早搏，陣發(fā)性房性心動過速者選用乙胺碘呋酮、心律平，心率緩慢者選用異丙腎上腺素，阿托品；有心臟擴大伴心衰、休克、房室傳導阻滯者加用地塞米松、大劑量靜脈注射丙種球蛋白、地高辛、安體舒通、多巴胺等藥物，經過1個療程10d左右的治療，59例患兒完全治愈，13例臨床癥狀有明顯改善。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。用率對計數(shù)資料進行描述，計數(shù)資料間的比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兒童病毒性心肌炎24h Holter和ECG檢查結果見表1。典型動態(tài)心電圖見圖1～4。

3 討論

小兒常見的心血管疾病——病毒性心肌炎，由于臨床癥狀不典型，各專家對血清指標敏感性其特異性反映心肌損傷持不同的觀點。可致兒童病毒性心肌炎的不同病毒多達20余種，其中以柯薩奇B組病毒最常見。兒童病毒性心肌炎臨床癥狀輕重程度懸殊，許多患者由于心肌炎癥為局灶性而呈亞臨床型或隱匿型，僅有心電圖改變而疑似病毒性心肌炎診斷；也有的患者因心肌病變彌散而呈暴發(fā)性發(fā)作，發(fā)生急性心力衰竭、大面積急性心肌壞死、心源性休克或猝死[4]。因病毒不是直接侵犯心肌，而是通過毒素作用侵犯心肌敏感，所以易發(fā)生心肌損傷即心電圖表現(xiàn)ST-T異常改變。又病毒毒素對心肌可以呈彌漫性或局限性的損傷，隨著病情的發(fā)展程度可分為急性和慢性，因此心肌損傷的部位和程度決定臨床癥狀的輕重，即病變影響到心肌的應激性和傳導性，可導致各種心律失常，心肌缺血和損傷可使ST-T改變，因此心肌炎心電圖改變呈多樣性、多變性和易變性[5]。而心電圖是記錄心肌細胞電生理活動信號的體表綜合表現(xiàn)，是反映心肌的激動性和傳導性、心臟大小和心肌代謝、電解質紊亂等重要指標。因兒童的心肌代謝旺盛，所以對毒素侵入造成的心肌缺氧要比成人敏感，易引發(fā)心肌病變。當患兒免疫力低下時，病毒和毒素可引起心肌實質性和間質性炎性反應，導致心肌細胞溶解、壞死、變性、腫脹及心肌纖維之間、血管周圍結締組織中炎性細胞浸潤，繼而形成瘢痕組織，出現(xiàn)心肌損傷、心肌缺血等，這些都是形成心肌電生理活動異常的基礎[6]。

本組無明顯癥狀有半數(shù)，故心電圖的改變仍是診斷兒童病毒性心肌炎的較為可靠指標。但常規(guī)十二導聯(lián)心電圖是在患兒靜息平臥位狀態(tài)下進行檢查，故干擾小波形穩(wěn)定，不僅可以發(fā)現(xiàn)心臟電活動是否異常，而且能準確判斷心肌發(fā)病的部位，但是它只能記錄心搏數(shù)十次的短暫心電數(shù)據(jù)信息，尤其對心臟負荷性和一過性ST-T改變及陣發(fā)性心律失常不易發(fā)現(xiàn)，對受檢患兒處在活動狀態(tài)下出現(xiàn)的心電圖變化無法記錄。而24h同步十二導聯(lián)動態(tài)心電圖可獲得10萬～14萬個心動周期的信息，對了解患兒在晝夜各種活動情況下的心電活動，還可以準確的對心律失常做定性、定量分析，確定心律失常發(fā)作時與患兒的臨床癥狀及日常活動、情緒變化等情況是否相關，對一過性ST-T改變或間歇性ST-T異常改變、各種陣發(fā)性心律失常的檢出率明顯高于常規(guī)十二導聯(lián)心電圖。

因此24h同步十二導聯(lián)動態(tài)心電圖檢查填補了常規(guī)十二導聯(lián)心電圖記錄時間短，數(shù)據(jù)不完整等不足，對ST-T異常改變和心律失常的檢出率得以大幅度提高。對本組病例分析后，24h同步十二導聯(lián)動態(tài)心電圖檢查陽性率高達94.4%，常規(guī)十二導聯(lián)心電圖檢查陽性率僅有69.4%，兩者具有顯著性差異。24h同步十二導聯(lián)動態(tài)心電圖對兒童病毒性心肌炎在早期發(fā)現(xiàn)心律失常方面有獨特優(yōu)勢，即一旦出現(xiàn)心律失常，臨床又有病毒感染史，對其應做相關的其他檢查以排除或早期確診病毒性心肌炎提供可靠的依據(jù)。24h動態(tài)心電圖可監(jiān)測心律失常的晝夜變化規(guī)律及其與患兒活動的關系，對心律失常進行定性和定量分析，使臨床能及時有效治療，防止嚴重惡性事件出現(xiàn)起到了無可估量作用。可以獲得更多心電信息便于對心肌損傷的嚴重性及預后做出正確評估，及時調整治療方案，以達到徹底痊愈的目的。

[參考文獻]

[1] 陳顴珠.關于病毒性心肌炎和擴張型心肌病[J].中華心血管病雜志，1992，26（10）：3-4.

[2] 沈國華.112例小兒病毒性心肌炎的動態(tài)心電圖分析[J].暨南大學學報，2010，31（2）：222-223.

[3] 病毒性心肌炎診斷標準（1999年9月昆明會議修訂） [J].中華兒科雜志，2000，38（2）：75.

[4] 劉兆霞.小兒病毒性心肌炎64例動態(tài)心電圖分析[J].中國實用醫(yī)刊，2013，40（7）：51-52.

[5] 袁安樂.56例病毒性心肌炎動態(tài)心電圖分析[J].中國衛(wèi)生產業(yè)，2012，9（5）：101-102.

[6] 董輝，修方偉，呂紅衛(wèi)，等.簡析小兒小兒病毒性心肌炎中動態(tài)心電圖的臨床價值[J].中外醫(yī)學研究，2012，46（27）：53.

（收稿日期：2013-08-15）