鈦網(wǎng)顱骨修補術后并發(fā)癥分析

[摘要] 目的 探討鈦網(wǎng)顱骨修補術后早期并發(fā)癥常見原因及處理方法。 方法 對我科行鈦網(wǎng)顱骨修補術83例患者術后并發(fā)癥的情況回顧性分析。 結果 83例患者中發(fā)生各類并發(fā)癥共15例。 結論 鈦網(wǎng)顱骨修補術雖簡單易行，但仍有可能發(fā)生一些并發(fā)癥，甚至危及生命，應引起重視，并注意預防，而一旦發(fā)生應及時處理。

[關鍵詞] 顱骨缺損；鈦網(wǎng)顱骨修補術；并發(fā)癥

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）19-192-03

顱骨缺損常見于顱腦外傷或高血壓腦出血行去骨瓣減壓手術后，不僅影響美觀，而且給患者帶來軀體上和心理上的雙重壓力，使其無法正常工作和生活。顱骨修補術不僅從美學上恢復了患者頭顱的正常外貌、保護顱骨缺損處的腦組織免受各類暴力直接創(chuàng)傷，而且也可以幫助改善腦功能，從而讓患者早日重返社會。采用鈦網(wǎng)進行顱骨缺損修補是目前臨床應用最廣泛的，并得到大家一致認可。我科自2006年7月～2012年12月采用鈦網(wǎng)行顱骨修補術共83例，手術簡單，大都效果良好，但也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共有顱骨缺損患者83例，男50例，女33例，年齡15～66歲。顱骨缺損時間為術后3個月～2年不等，平均5個月。顱骨缺損原因：因顱腦外傷行顱內血腫清除去骨瓣減壓術56例，因高血壓腦出血行血腫清除去骨瓣減壓術27例。顱骨缺損部位及大?。侯~部11例，額顳部15例，額顳頂部32例，顳頂部23例，枕部2例，右側36例，左側43例，雙側4例；本組患者的顱骨缺損面積均大于3cm×3cm，最大14cm×12cm，平均面積9.0cm×7.2cm。

1.2 材料及手術方法

本組患者修補材料均采用鈦網(wǎng)，配套相應鈦釘，鈦網(wǎng)規(guī)格根據(jù)術前患者顱骨缺損大小確定，其中40例采用平板狀鈦網(wǎng)，術中人工塑型，另43例采用術前已經(jīng)計算機數(shù)字化塑型成型的鈦網(wǎng)。手術均在全麻下進行，均采用原切口入路，切皮前行帽狀腱膜下注射生理鹽水，使皮瓣較易分離，逐層切開頭皮，沿肌層與硬腦膜間隙小心分離，避免硬腦膜破損，造成腦脊液漏，若有破損需嚴密縫合修補硬腦膜，然后翻起皮肌瓣，充分暴露顱骨缺損邊緣，應達到缺損骨緣外側約1cm，用平板狀鈦網(wǎng)修補時術中根據(jù)顱骨缺損的大小、形狀細心裁剪塑型鈦網(wǎng)，使鈦網(wǎng)完全貼合骨窗后用8～14枚鈦釘固定于缺損骨窗邊緣；而用術前數(shù)字化塑型成型的鈦網(wǎng)修補術時一般無需額外裁剪塑型，在充分暴露骨緣后，將鈦網(wǎng)與骨窗緣緊密貼合，并用8～14枚鈦釘將鈦網(wǎng)固定于缺損骨窗邊緣。兩者均應將硬膜層懸吊固定于鈦網(wǎng)上以盡量減少死腔，然后逐層嚴密縫合頭皮，切口皮下置負壓引流管持續(xù)2 ～ 3d，拔管前囑患者取平臥位，常規(guī)術后1～2d復查顱腦CT。

2 結果

鈦網(wǎng)顱骨修補共83例，外形修復均較滿意，均在術后7 ～ 12d拆線。術后發(fā)生各類并發(fā)癥15例：皮下積液6例，術后出現(xiàn)較長時間仍有疼痛，4例積液量較多者予局部穿刺抽液及加壓包扎后吸收，2例量少者加壓包扎后自行吸收；術后繼發(fā)性癲癇發(fā)作5例，其中2例術前即有癲癇發(fā)作病史的術后第1天均發(fā)生癲癇大發(fā)作，給予鎮(zhèn)靜處理后緩解，之后長期口服丙戊酸鈉得以良好控制；另3例術前無癲癇發(fā)作病史的患者發(fā)生癲癇后給丙戊酸鈉口服1個月，隨訪1年無再次發(fā)作；繼發(fā)性硬膜外血腫2例，1例經(jīng)再次手術清除硬膜外血腫后（鈦網(wǎng)復原）治愈，另1例血腫量較少，經(jīng)較長時間自行吸收好轉；繼發(fā)性硬膜下出血1例，量不多，經(jīng)保守治療后吸收好轉；術后皮瓣壞死伴切口感染1例，經(jīng)加強換藥、抗感染等治療后痊愈。

3 討論

鈦網(wǎng)顱骨修補術不僅使患者頭顱恢復原有外觀、達到美觀的要求，同時可以保護腦組織，避免腦組織再次受暴力直接損傷，而且恢復顱腔的生理密閉性，使顱內壓保持相對平穩(wěn)，從而改善腦功能、緩解了因頭皮凹陷綜合征導致的一些相關臨床癥狀[1-2]。鈦網(wǎng)顱骨修補術手術操作簡單，鈦網(wǎng)固定牢固，強度較高，組織反應較小，但仍時有一些并發(fā)癥的發(fā)生[3]，應引起重視，并注意預防，而一旦發(fā)生應采取有效措施及時處理。

3.1 皮下積液

是鈦網(wǎng)顱骨修補術后最常見的并發(fā)癥[4]，主要原因：（1）炎性滲出與血性滲出，手術對組織有一定創(chuàng)傷，特別是用電刀后組織液化而引起炎癥反應，還有因創(chuàng)面大或止血不徹底導致術后滲血，均是產(chǎn)生皮下積液的因素[5]；（2）硬腦膜破損，術中硬腦膜破損又未行嚴密縫合修補，術后腦脊液滲漏至皮下所致。本組病例共出現(xiàn)6例，發(fā)生率7.23%。預防的措施：（1）切皮前于帽狀腱膜下注射適量生理鹽水，使皮瓣容易分離，從而使硬腦膜破損的機會大大減少，同時也達到減少術后皮下滲血；（2）術中應仔細操作，盡量避免切破硬腦膜，若有破損后應行嚴密縫合修補，必要時可用小塊肌肉或明膠海綿加固嚴密縫合；（3）將硬腦膜層牢靠懸吊固定于鈦網(wǎng)上以盡量縮小死腔，術中徹底止血，術畢頭皮予加壓包扎，術后放置負壓引流管持續(xù)引流，術后拔管前囑患者取平臥位，使引流通暢。常規(guī)術后1～2d復查顱腦CT，以便早期發(fā)現(xiàn)皮下積液，早期有效處理。術后發(fā)現(xiàn)皮下積液量較大，可局部穿刺抽液，一般經(jīng)2～3次抽液及加壓包扎后可治愈。

3.2 繼發(fā)性癲癇

本組共發(fā)生5例，其中2例術前即有癲癇發(fā)作病史的患者均于術后第1天即發(fā)生癲癇大發(fā)作，原因考慮由于手術當日禁食，患者已“漏”服抗癲癇藥，術中及術后早期麻醉鎮(zhèn)靜藥物可預防癲癇發(fā)生，但當麻醉鎮(zhèn)靜藥物逐漸衰減后，而原有癲癇藥物的血藥濃度尚未達到有效血藥濃度，此時就容易誘發(fā)癲癇發(fā)作。故對于術前即有癲癇發(fā)作病史的患者術前1周即應開始抗癲癇藥物治療，以維持足夠高的血藥濃度，且術后1～2d內應常規(guī)給予苯巴比妥鈉等藥物適當鎮(zhèn)靜預防癲癇發(fā)作。另3例術前無癲癇發(fā)作病史者術后亦發(fā)生癲癇，常見原因可能與以下一些因素有關：（1）顳葉及其周圍腦葉組織，常是易發(fā)癲癇的部位，其解剖與組織結構比較特殊，對缺血缺氧與刺激損傷極其敏感。因此該區(qū)域行顱骨缺損修補時，比較容易發(fā)生癲癇[6]，本組發(fā)生癲癇的其中3例患者顱骨缺損修補處恰好都位于額顳部；（2）缺損修補后早期由于原有皮瓣對皮質的供血被切斷、而新的循環(huán)重建尚未完成，從而容易導致術后早期缺損區(qū)域以下局部皮質缺血、缺氧，誘發(fā)癲癇，而待新的循環(huán)重建完成后供血供氧改善，癲癇即緩解，本組3例均發(fā)生在術后10d內；（3）術中電刀、電凝的應用，其熱傳導效應對腦組織的有一定刺激損害，手術剝離皮肌瓣時，腦組織亦可能受牽拉等機械損傷，導致術后腦水腫；（4）鈦網(wǎng)塑型不合適，術后壓迫腦組織或使顱內壓力明顯改變。據(jù)相關文獻報道，當顱骨缺損面積≥35cm2，術前顱內壓力大大低于正常值，與修補術后比較有顯著差異[7]。本組發(fā)生癲癇的其中有3例顱骨缺損面積≥35cm2；（5）患者的緊張恐懼心理及術后疼痛刺激?；颊咝g前、術后均處于神志清醒狀態(tài)，而且是第2次手術，對手術的恐懼、焦慮心理一般比較明顯，另外由于顱骨修補術后局部皮膚張力較大，早期疼痛刺激較重，更加重了患者的緊張恐懼心理[8]；（6）本組發(fā)生癲癇的患者中有3例術前顱腦CT檢查提示存在腦組織軟化灶，故原有的腦組織損傷，也可能是形成致癇灶的原因，當再次受手術刺激時即誘發(fā)癲癇發(fā)作。此類癲癇預防的方法我們的體會是：（1）嚴格掌握手術指征及時機，對于擬行顱骨修補術的患者發(fā)現(xiàn)骨窗飽滿，應該延緩手術，或給予脫水藥物后顱壓確實下降才可以進行手術[9]；（2）術前腦電圖有異?；駽T提示腦組織顳葉軟化灶明顯者，術前1周即應預防性抗癲癇治療，術后繼續(xù)予應用適量抗癲癇藥物以維持有效的血藥濃度；（3）手術中操作應輕柔仔細，合理的使用電刀或雙極電凝，電刀游離皮瓣的同時可滴水降溫，盡量避免對腦組織的二次損傷；（4）術中游離皮瓣時避免牽拉過重，分離與懸吊硬腦膜時應防止損傷血管，特別是對于術前頭皮塌陷明顯的患者切不可過度牽拉等機械損傷使腦皮層受過度刺激；（5）術后應保持水電解質平衡，對嚴重低顱壓患者，應適當增加輸液量，避免高熱和感染，保持呼吸道通暢，適當吸氧，避免腦缺血、缺氧。

3.3 繼發(fā)性顱內血腫

繼發(fā)性顱內血腫是鈦網(wǎng)顱骨修補術后最為嚴重的并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)處理不及時，可危及生命。故術后必須嚴密觀察神志瞳孔等病情變化。一旦出現(xiàn)顱高壓癥狀時，應立即行顱腦CT檢查，必要時及時行手術清除顱內血腫，如顱內血腫量少可予保守治療。本組共發(fā)生繼發(fā)性顱內血腫3例，硬膜外血腫2例，考慮原因：（1）術中止血不夠徹底；（2）術前頭皮嚴重塌陷者，術后鈦網(wǎng)與硬腦膜間腔隙過大，亦導致滲血形成硬膜外血腫。若顱內血腫量大，應及時予再次手術清除顱內血腫，一般可治愈；若血腫量少，治療方法同皮下積液。本組出現(xiàn)硬膜下血腫1例，分析其原因可能是：（1）懸吊硬腦膜過深損傷大腦皮層血管，從而引起硬膜下血腫；（2）硬腦膜出現(xiàn)破損后縫合不嚴密，導致皮下積血滲漏到硬腦膜下形成繼發(fā)性硬膜下血腫。因此，術中懸吊硬腦膜不能過深，牽拉時注意用力不能過大，硬腦膜一旦破損應注意嚴密縫合，術后嚴密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)患者有顱高壓癥狀時應及時復查顱腦CT，查找原因，必要時行顱內血腫清除。若血腫量少，可予保守治療，一般都可治愈。

3.4 皮瓣壞死伴切口感染

顱骨修補術后若出現(xiàn)皮瓣壞死伴切口感染一般后果比較嚴重，本組只發(fā)生1例，分析其原因主要考慮二次手術造成皮瓣菲薄，血供差，加上置入鈦網(wǎng)后使得原有條件就差的皮瓣術后處于低血供、高張力狀態(tài)，從而引起皮瓣的缺血壞死，并易出現(xiàn)切口感染。故手術時應盡量沿原切口切開，游離皮肌瓣時防止主要血管的損傷，縫合不要過密、過緊，一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣局部壞死，應盡早清創(chuàng)、加強換藥，必要時早期適當部分拆線減張，同時切口縫線在無張力條件下最好應盡早全部拆除，以減少細菌附著，并予適當抗感染治療，一般都可痊愈。若短期內不能有效控制感染，則應盡早取出鈦網(wǎng)，待切口感染完全控制后再行顱骨修補。

總之，鈦網(wǎng)顱骨修補術雖然簡單易行，但仍有可能發(fā)生一些并發(fā)癥，從而影響患者術后恢復，延長住院時間，并增加住院費用，嚴重者甚至危及生命，應引起足夠重視，并注意預防，而一旦發(fā)生應及時采取有效措施處理。

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（收稿日期：2013-08-07）