妊娠合并特發性血小板減少性紫癜62例分析

[摘要] 目的 探討妊娠合并特發性血小板減少性紫癜的治療及對妊娠結局的影響。 方法 回顧性分析妊娠合并特發性血小板減少性紫癜62例患者臨床資料。 結果 62例患者中剖宮產25例，產后出血4例，產后出血發生率為16.0%；陰道分娩37例，產后出血6例，發生率16.2%。單純糖皮質激素治療39例，糖皮質激素聯合丙種球蛋白治療4例，聯合治療血小板仍持續下降給予輸注血小板治療6例。新生兒外周血血小板計數<100×109/L者7例，無顱內出血、內臟出血及其他相關出血性疾病，且血小板計數均于1周內恢復正常。 結論 糖皮質激素、糖皮質激素聯合丙種球蛋白及血小板輸注是治療妊娠合并ITP孕婦安全有效的方法，分娩方式選擇由產科情況決定。兩種分娩方式產后出血率無明顯差異，雖產后出血率增加，但對圍生兒結局無不良影響。

[關鍵詞] 妊娠并發癥；特發性血小板減少性紫癜；妊娠結局

[中圖分類號] R713.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）19-173-03

特發性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purura，ITP）是因自身免疫機制使血小板破壞過多致血小板減少引起的臨床綜合征，又稱免疫性血小板減少性紫癜。主要發生原因是由于脾臟產生的血小板相關免疫球蛋白與血小板結合，使血小板在脾臟內破壞。從而使血小板數量減少。ITP多發于成年女性且不影響生育，因此妊娠合并ITP是產科常見血液系統合并癥之一，發生率為0.0001%～3%[1]，可導致圍產期內孕產婦及胎嬰兒出血傾向甚至增加新生兒顱內出血危險，處理不當可危及母嬰健康。本研究回顧性分析自2009年1月～2012年12月期間我院收治的62例妊娠合并ITP患者臨床資料，探討妊娠合并ITP的診斷、治療及母嬰結局，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2009年1月～2012年12月我院產科共收治分娩產婦9126例，其中妊娠合并ITP患者62例，發生率為0.06%。產婦年齡20～42歲，平均（27.0±4.7）歲，孕周34～40周，平均（36.7±1.8）周，其中初產婦55例，經產婦7例，雙胎妊娠1例。剖宮產41例，陰道分娩21例。

1.2 診斷標準

1.2.1 臨床表現 主要表現為皮膚粘膜出血和貧血，36例患者妊娠期皮膚黏膜出血為首要表現，主要表現為皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血等。

1.2.2 實驗室檢查

1.2.2.1 血常規 血小板計數<100×109/L為診斷標準，其中血小板（50～100）×109/L 33例，（20～50）×109/L 24例，<20×109/L 5例。

1.2.2.2 骨髓檢查 妊娠前或妊娠早期發現53例患者均行骨髓檢查，提示巨核細胞正?；蛟龆啵墒煅“鍦p少。

1.2.2.3 抗血小板抗體陽性 所有患者均檢查抗血小板抗體陽性。

1.3 治療

入院血小板<50×109/L，或血小板在（50～100）×109/L之間有臨床出血癥狀患者49例，給予潑尼松（浙江仙琚制藥股份有限公司，H33021207）40～100mg/d，其中39例患者治療后血小板上升，癥狀緩解后減量至10～20mg/d維持[2]。單純糖皮質激素治療無效者給予丙種球蛋白（同路生物制藥股份有限公司，S20063139）400mg/（kg·d）輸注。5～7d為1個療程。其中6例患者上述治療無效給予輸注血小板。3例患者血小板<10×109/L，直接給予血小板輸注。所有患者臨產分娩或剖宮產時均備血小板備用。

1.4 分娩方式

臨產時血小板仍<50×109/L者，行剖宮產終止妊娠，血小板在（50～100）×109/L之間者，若產道無異常，宮頸成熟，無頭盆不稱及其他合并癥（如前置胎盤、子癇前期、瘢痕子宮等），則陰道試產，分娩時行會陰側切，避免陰道助產。

1.5 統計學方法

采用SPSS13.0進行統計學分析，計量資料用（）的形式表示，均數比較采用t檢驗，組間率的比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

孕期接受糖皮質激素治療49例，39例治療后血小板上升至50×109/L以上[3]；10例血小板無明顯變化者接受糖皮質激素+丙球治療，4例血小板上升；仍有6例血小板持續下降，給予輸注血小板治療。62例患者中剖宮產25例，產后出血4例，發生率為16.0%，平均產后出血量（346.4±219.1）mL；陰道分娩37例，產后出血6例，發生率16.2%，平均產后出血量（370.0±225.8）mL，產后出血量及產后出血發生率與剖宮產相比無明顯差異。見表1。產后出血原因可能為血小板減少伴宮縮乏力，給予促宮縮藥物、糖皮質激素加血小板治療后出血量減少。

62例孕婦共分娩新生兒63個，早產18例，無圍產兒死亡，新生兒出生后2～3d常規監測血小板數量，外周血血小板計數<100×109/L者7例，未特殊處理，嚴密觀察無顱內出血、內臟出血及其他相關出血性疾病，且血小板計數均于1周內恢復正常。

3 討論

3.1 妊娠合并ITP的發生率

ITP可發生在妊娠的任何時期，但多于早孕期出現臨床癥狀且被診斷。妊娠合并ITP的發生率文獻報道為0.0001%～3%[1]，本研究統計妊娠合并ITP發生率為0.06%，與文獻報道一致。

3.2 妊娠合并ITP的診斷

妊娠合并ITP診斷為排除性診斷，診斷時需排除其他妊娠期血小板減少的病因，如血栓性血小板減少、HELLP綜合征、原發性血小板減少、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡等。文獻報道20%血小板減少與妊娠期高血壓疾病有關[1]。診斷依據除血常規外，尚需監測抗血小板抗體。如為孕前或早孕期發現，需行骨髓穿刺，本研究53例患者均經骨髓檢查，提示巨核細胞正?；蛟龆啵墒煅“鍦p少確診。

3.3 妊娠合并ITP的治療

大部分孕婦合并輕中度血小板減少，孕期無臨床癥狀，不需治療。但在孕期后3月血小板計數往往會下降，需定期監測[4]，31%的患者孕期需干預以提升血小板數量[5]，目前認為血小板計數<50×109/L或有出血等臨床癥狀時需要藥物治療。妊娠合并ITP的一線治療原則為糖皮質激素治療，糖皮質激素主要作用機制為刺激骨髓造血功能，抑制抗體產生及抗原抗體反應，減少血小板破壞?？诜娔崴煽蓮男┝浚?0～100mg/d）開始，持續4～6周，癥狀緩解后或血小板計數上升至>50×109/L時減量至10～20mg/d維持。本研究報道妊娠合并ITP孕婦孕期接受糖皮質激素治療49例，有效39例。糖皮質激素孕期服用安全[6]但會增加高血壓、高血糖、骨質疏松風險，增加妊娠并發癥發生率[7]。大劑量激素對胎兒無害且可促進胎兒肺成熟，但孕期使用糖皮質激素是否改變新生兒血小板計數尚有爭議[8]。產后糖皮質激素迅速撤退，因此使用激素應逐漸減量，避免分娩后血小板計數急劇下降。單純糖皮質激素治療無效者給予丙種球蛋白400mg/（kg·d）輸注，5～7d為1個療程，丙種球蛋白在體內起免疫抑制作用，減少血小板破壞。但因丙種球蛋白治療后血小板往往于1個月內降至治療前水平，且價格昂貴，因此只有糖皮質激素治療無效時才使用。

當糖皮質激素聯合丙種球蛋白治療無效或效果不佳，血小板持續下降，或臨床可見明顯出血癥狀時，可給予血小板輸注。但血小板輸注后可誘發自身抗血小板抗體產生，從而更加速血小板破壞，美國血液學會（ASH）指南主張準備陰道分娩而患者有出血癥狀，或準備剖宮產血小板<10×109/L時輸注[9]。所以我院一般在陰道分娩或剖宮產前后，血小板<20×109/L時短期緊急使用。

孕中期脾臟切除術可以實施，因孕中期子宮敏感性下降且麻醉劑對胎兒影響最小，這種方法可能對難治性血小板減少有效。

3.4 妊娠合并ITP分娩方式選擇

妊娠合并ITP并非剖宮產指征，具體分娩方式仍依賴于產科條件。原則上以陰道分娩為主，若臨產時血小板仍<50×109/L者，行剖宮產終止妊娠；血小板在（50～100）×109/L之間者，若產道無異常，宮頸成熟，無頭盆不稱及其他合并癥，則陰道試產，分娩時行會陰側切，避免陰道助產。產后出血多發生于產后24～48h內。本組62例患者中剖宮產25例，產后出血4例（16.0%），陰道分娩37例，產后出血6例（16.2%），兩種分娩方式產后出血發生率無明顯差異，與文獻[10]報道一致，但均高于正常孕婦分娩產后出血率（2%～3%） [2]。剖宮產時麻醉方式選擇要充分考慮母親安全，椎管內麻醉形成硬膜外血腫的風險不確定，最近有指南[11]指出對于血小板<75×109/L者，仍建議全身麻醉。麻醉方式選擇除血小板計數外還需參考患者凝血功能。

3.5 新生兒結局

妊娠期母體產生的部分抗血小板抗體可通過胎盤進入胎兒血循環，導致胎兒甚至新生兒血小板有減少趨勢，但往往為一過性減少。新生兒出生后來源于母體的抗血小板抗體逐漸消失，血小板計數也隨即恢復正常。目前尚無法預測胎兒血小板計數與母親血小板計數之間的關系。有日本學者[12]回顧性分析了合并ITP的88名婦女的127次妊娠經歷，發現血小板<100×109/L者，新生兒血小板有減少趨勢，但差異無顯著性。接受脾切除術的母親新生兒患ITP風險增加[13-15]。新生兒出生時血小板計數與體內ITP相關抗體增加有關，但不是自身抗體，因此不推薦常規監測。新生兒體內血小板數量于出生后2～5d降至最低，因此該期間應加強監護，監護內容包括觀察新生兒有無出血傾向，監測新生兒血小板計數等。本組新生兒外周血血小板計數<100×109/L者7例，均未特殊處理，且血小板計數均于1周內恢復正常。但雖然血小板計數減少無需特殊治療，此期間仍應加強監護，防止出現顱內出血及其他相關出血性疾病。

因此，妊娠合并ITP孕婦，孕期及早發現，及時應用糖皮質計數及丙種球蛋白治療，必要時輸注血小板，療效顯著。妊娠合并ITP孕婦產后出血率增加，但對圍生兒結局無不良影響。

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（收稿日期：2013-07-17）