社區肺康復訓練對慢性阻塞性肺病患者的療效觀察

摘要 目的：觀察肺康復治療對慢性阻塞性肺病（COPD）患者的療效。方法：選擇108例COPD穩定期患者隨機分為肺康復組和對照組。兩組均予以常規治療，肺康復組同時配合肺康復治療。分別于治療前、后進行肺功能檢查、血氣分析、6min步行試驗和體質指數測定。結果：肺康復組與對照組比較，治療前差異無統計學意義，治療后各項觀察指標相比差異有統計學意義（P<0.05）。結論：肺康復治療在社區COPD穩定期治療中具有重要意義。

關鍵詞 慢性阻塞性肺病（COPD） 肺康復治療 療效

中圖分類號：R562.2

文獻標識碼：C

文章編號：1006-1533（2013）02-0060-04

慢性阻塞性肺病（COPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征，可以預防和治療的慢性氣道炎癥性疾病。在我國40歲以上的人口中，每100人就有8人罹患COPD。在社區，由于地域和管理上的便利，社區肺康復治療更有利于患者的接受。上海市金山區金山衛鎮社區衛生服務中心于2011年開始，在轄區范圍內采用肺康復訓練治療COPD，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象

選擇我科2011年1月～2012年8月收治的108例穩定期的COPD患者，對象均符合《內科學》第6版慢性阻塞性肺病的診斷標準，并且近2周內無肺部感染癥狀，同時無重要的心腦血管、肝腎及神經-肌肉系統病變的患者。其中男59例，女49例，年齡50～84歲，平均（73.1±6.2）歲。采用數字表法將患者隨機分為肺康復組、對照組各54例。

1.2方法

1.2.1基礎常規治療

兩組患者均給予祛痰藥、支氣管舒張劑、糖皮質激素等治療，感染時根據藥敏原理，合理使用抗菌素。

1.2.2肺康復的訓練

肺康復組在基礎常規治療的基礎上增加肺康復訓練項目。

1）戒煙、避免煙霧刺激 吸煙者要求逐步戒煙，避免接觸有害氣體或粉塵吸入，家中減少油煙刺激等，對照組未作硬性規定。

2）排痰訓練 一般方法為先做深呼吸，在呼氣時用力咳嗽，重復數次。如痰液已到氣管或咽喉部而無力咳出時，可用雙手壓迫患者下胸部或上腹部，囑其用力咳嗽將痰排出。鼓勵患者多飲水，促進氣道分泌物的排出。

3）氧療 通過醫院檢查動脈血氣中PaO₂含量過低或偏低而導致明顯呼吸困難的患者，建議進行家庭氧療，氧流量1.5～2L/min，氧濃度為27%～29%，每天吸氧15h以上。

4）營養支持 首先必須確定每日的總熱量供給。通常采用Harris-Benedict公式進行計算，計算出的熱量為休息狀態下所需的基礎能量消耗（BEE）。為了使患者降低的體重得以補充，結合患者的活動強度再適當增加一定比例的熱量。注意均衡營養，其中碳水化合物占50%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白質占15%～20%，即蛋白質至少1g/（kg·d）。適當補充維生素、礦物質及微量元素。

5）呼吸功能鍛煉 每日進行縮唇呼吸，即使在氧療或鍛煉時也要盡量保持，并盡量飲水促進氣道分泌物的排出。縮唇呼吸：患者行座位或半臥位，平靜狀態下，嘴唇半閉（縮唇）呼吸，吸、呼時間按1：4模式進行，每日4次，每次15～20min。腹式呼吸：每日4次，每次15～20min。

6）機體鍛煉 建議每天進行適量活動①上肢鍛煉雙上肢前伸運動、外展運動、或上舉運動；每次2～3min，每日3次；②下肢鍛煉在簡易固定的自行車上進行，運動幅度和時間以患者有輕度勞累感為宜，每日至少2次；③耐力鍛煉每日平地快速步行500m，單次或分次完成，但<3次/d。開始時每次鍛煉5～10min，每日4～5次，適應后延長到每次20～30min，每日3～4次。在呼吸頻率≥28次/min或心率超過平時30次/min以上時停止或休息。

7）健康教育、心理干預 早期發現患者的心理問題，疏導患者的抑郁、焦慮等癥狀。定期對患者及家庭進行COPD的基本知識教育，教授家庭保健方法，吸入藥物的正確使用，明確COPD是可防可治的疾病。

1.3療效觀察

分別在治療前、治療后1個月、6個月對兩組患者進行肺功能檢查、血氣分析檢查、體質指數（MBI）、6min步行距離等試驗（6MWT）。其中包括：一秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/用力肺活量FVC的比值（FEV1%）]、二氧化碳分壓（PCO₂）、動脈氧分壓（PaO₂）等。比較治療前、治療后1個月，治療后6個月各項指標的變化。

1.4統計學方法

采用SPSS 10.0軟件包進行統計學處理，數據用x±s表示，組間比較用t檢驗。

2 結果

2.1訓練前后兩組肺功能的變化

訓練后，肺康復組一秒用力呼氣容積有所上升，FEV1/用力肺活量FVC的比值迅速提高，6min步行距離明顯增加，訓練前后比較差異有統計學意義（P<0.05），體質指數也隨著營養的補充而增加。對照組各項指標前后比較則沒有統計學差異（表1）。

2.2訓練前后兩組血氣分析的變化

訓練后，肺康復組動脈氧分壓明顯上升，二氧化碳分壓明顯下降，前后比較差異有統計學意義（P<0.05），而對照組無明顯好轉（表2）。

3 討論

肺康復治療主要內容有健康教育、藥物治療、心理和行為干預、合理家庭氧療、呼吸肌和身體鍛煉、訓練等。通過一系列合理有效的肺康復治療，可以有效的提高患者的運動耐力、生活質量，在一定程度上可以減輕或延緩呼吸困難的發生與發展。因此COPD穩定期患者，只要存在呼吸困難或運動耐力減退、活動受限，就是肺康復的適應癥，應該進行社區康復治療。

目前肺康復被越來越多的國內外學者認為是慢性阻塞性肺病穩定期治療的一個不可或缺的組成部分。全球COPD控制策略（GOLD）中已將肺康復治療，特別是下肢運動訓練列為中重度COPD患者治療的主要措施之一。通過本研究觀察發現，肺康復患者經訓練治療后，對穩定期COPD患者的肺功能測定發現，肺康復組訓練1個月、6個月后FEV1（%）、FEV1/FVC%較治療前及對照組均有改善（P<0.05），說明肺康復訓練治療對穩定期COPD患者的肺功能改善是一種簡易有效的干預方法。

6分鐘步行試驗是評價慢性心肺疾病患者活動能力的功能試驗。簡單易行，適合在社區進行開展。本研究肺康復組經肺康復治療6個月6min的行走距離由236m增加至347m，說明患者的心肺功能明顯得到改善，運動能力也有了大幅提高。

運動鍛煉能增加有氧代謝能力、提高全身耐力、改善心肺功能和日常生活能力、提高生活質量。運動療法是肺康復治療中的中心。縮唇呼吸可以增加肺通氣，減少病理性死腔，提高肺通氣/血流比例。腹式呼吸可以鍛煉膈肌和腹肌，增加患者胸腔容積的變化幅度，提高通氣量。康復呼吸肌功能鍛煉通過改善呼吸肌功能，使患者的肺功能得到了改善，增強了氣體的交換功能。當然呼吸功能鍛煉可以不局限于縮唇呼吸和腹式呼吸，還包括阻力呼吸訓練，如吹小氣球（哨子）、吹水泡。本研究通過觀察，采用縮唇呼吸和腹式呼吸鍛煉治療后，測定PaO₂、SaO₂明顯增加，PaCO₂明顯降低，并且呼吸頻率和VE也有明顯減少，與劉英的研究結果相符，說明縮唇、腹式呼吸對COPD患者的肺康復治療是有效的。COPD患者由于氣流受阻、長期缺氧，往往引起心、腦、腎等全身多臟器功能的損害，經過肺康復鍛煉配合長期家庭氧療，可使COPD患者的動脈血氧飽和度增加，不僅可以改善患者血液動力學、降低肺循環治療，還可改善患者的精神狀態、提高生活質量、延緩疾病進程。

由于許多穩定期COPD患者存在不同程度的營養不良，因此營養支持治療可以減少患者體重下降及機體蛋白質分解，糾正營養不良及負氮平衡，并有助于減輕呼吸肌的疲勞。本研究發現營養支持不僅能夠明顯改善COPD患者的肺功能狀況和血氣情況，而且對COPD患者的治療有明顯積極的意義，與李園報道一致。體質指數作為營養狀況的指標，如小于21kg/m²，則COPD患者中死亡率增加。本研究觀察肺康復組經肺康復治療后體質指數由21kg/m²提高到25kg/m²，因此可以有效地降低COPD患者的死亡風險。營養治療應遵循個體原則，主要目的是在確定每日總能量的前提下，平衡增大營養物質的比例，多以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物食物為主，并適當補充各種維生素及微量元素和適當的礦物質等，不攝入過多碳水化合物，主要是避免過多的二氧化碳增加患者的呼吸能耗。