張伽伽教授治療小兒久咳的經驗

中圖分類號：R25611

文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349（2013）07-0005-03

咳嗽是兒童呼吸系統疾病最常見的疾病之一，久咳即慢性咳嗽，是指兒童反復持續咳嗽≥4周。引起咳嗽的原因復雜，尤其是小兒的慢性咳嗽，造成診斷困難，而常用的治療方法又效果欠佳，影響患兒的身心健康、學習生活，并帶來家長和社會額外的經濟負擔。小兒久咳不愈當屬中醫學“咳嗽”范疇。因小兒生理特點有“臟腑嬌嫩，形氣未充”，且五臟之中“肺常不足”、“脾常不足”、“腎常虛”，《醫學三字經·小兒》云“稚陽體，邪易干”[1]，因此，小兒感受外邪后損傷更甚，若治療不徹底或是護理不合理，導致病情反復，病程遷延難愈，故小兒久咳臨床較多見[2]。

張伽伽，廣東省廣州市越秀區中醫醫院（南院）兒科副主任醫師，從醫四十余年，具有豐富的臨床經驗，最擅兒科，在治療小兒咳嗽方面頗有建樹，用自擬“宣肺止咳湯”加味治療小兒久咳，臨床效果顯著。筆者隨師張伽伽主任學習多年，獲益良多。

張伽伽主任認為每種疾病都有自身病因病機及臨床特點，故常在治療兒科疾病時，根據該病病因病機擬出基本方，再根據各種不同的證型及臨床特點予以加減，巧于變通，效如桴鼓。

《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。” 各種原因引起的肺氣升降失常均可致小兒咳嗽，恢復肺氣的宣發肅降功能是治咳之共。咳嗽日久必耗散肺氣，脾為后天之本，氣血生化之源，然小兒“脾常不足”，治療上當用培土生金之法。張伽伽主任根據小兒生理病理特點及多年臨床經驗，自擬“宣肺止咳湯”作為基礎方加減治療。該方由款冬花、紫菀、北杏、前胡、云苓、麥芽、甘草組成。方中款冬花，性味辛溫，具有潤肺下氣，化痰止嗽的作用，對“寒束肺經之飲邪喘、嗽最宜”。款冬氣味雖溫，但潤而不燥，故溫熱之邪，郁于肺經而不得疏泄者，亦能治之。所以款冬花一味藥無論外感、內傷、寒熱、虛實的咳嗽，皆可用之，特別是肺虛久咳不止，尤為適用。紫菀性味甘苦，微溫。《本草正義》中記載\"紫菀，柔潤有余，雖曰苦辛而溫，非燥烈可比，專能開泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滯，兼疏肺家氣血。凡風寒外束，肺氣壅塞，咳嗆不爽，喘促哮吼，及氣火燔灼，郁為肺癰，咳吐膿血，痰臭腥穢諸證，無不治之。而寒飲蟠踞，濁涎膠固喉中如水雞聲者，尤為相宜。惟其溫而不熱，潤而不燥，所以寒熱皆宜，無所避忌。”故張老師把冬花、紫菀二藥相配作為基本方的君藥。北杏味苦、辛，性微溫，有宣降肺氣而止咳喘的作用；前胡苦、辛，有宣肺化痰之功，其性微寒，可調整前三藥之溫性，使基本方更趨平和，四藥配合自能宣通肺氣，降逆止咳。茯苓性味甘淡平，能入肺、脾經，有健脾和胃之功效；麥芽味甘、平，能行氣消食，健脾開胃；甘草益氣補中，潤肺止咳，調和諸藥，三藥合用能使脾胃健運，一身之氣生化有源，即起培土生金之意。

雖咳嗽病位在肺，日久必至肺、脾、腎三臟受損，張主任根據數十年臨床經驗總結出以下幾種小兒久咳的常見類型。

1 肺脾氣虛

該證臨床中最為常見，緣于一下2點：其一，患兒素體脾胃虛弱，感受外邪，正氣不足，驅邪無力，更致咳嗽纏綿不愈，而咳嗽日久又進一步損傷肺氣；其二，患兒久咳不止，肺氣必虛，子盜母氣，致脾胃虛弱，運化失健，痰濕隨之而生，痰濕阻肺，肺失宣降，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，則咳嗽、咯痰進一步加重。《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》云：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”，指出了脾胃損傷是導致久咳的根本原因[3]。肺脾氣虛型臨床表現除久咳不已外，常伴有動則汗出，容易感冒，痰多色白，面色少華，食欲不振，舌質淡白，苔多白膩，脈沉滑緩。因此治療當健脾益氣，宣肺化痰止咳為主，常用宣肺止咳湯加白術、淮山、法夏、陳皮等。

典型病例：陳某，男，3歲6月，2012年4月21日初診。咳嗽以晨起為甚，伴喉間痰鳴1月余。該患兒平素易感冒，1個多月前出現發熱、流涕，經外院靜滴抗生素類藥物后熱退，但咳嗽逐漸加重，改用口服抗生素及化痰止咳藥，未見緩解。現患兒咳嗽伴喉間痰鳴，晨起為甚，精神欠佳，動則汗出，食欲不振，舌質淡，苔白膩。辨證為肺脾氣虛證，具體用藥如下：冬花15 g，紫菀10 g，北杏5 g，前胡15 g，云苓15 g，麥芽15 g，甘草5 g，白術10 g，淮山15 g，法夏10 g，陳皮5 g。上藥3劑后復診，癥狀明顯減輕，又予3劑諸證悉除。

2 肺燥陰傷

該證的形成多由于：（1）咳嗽日久，耗傷肺氣，陰陽既相互依存又相互影響，日久損及肺陰；（2）小兒生理特點為“陽常有余，而陰常不足”，患病后易化熱化火，熱盛則耗傷肺陰，且小兒“肝常有余”，故多表現為肺燥陰傷伴肝火旺盛的癥狀，臨床表現常見久咳不已，干咳無痰或痰少而粘，咽干喉癢，煩燥易怒、夜啼易驚等，大便干結，舌紅少苔，唇干紅，脈細弱。治療當養陰潤肺，宣肺止咳。用宣肺止咳湯加瓜蔞皮寬胸化痰，百合、南杏、梨干等滋陰潤肺；無表癥時可加沙參以養陰潤燥，肝火旺時加白芍、蟬蛻、鉤藤以柔潤肝陰平抑肝火。

典型病例：王某，女，2歲8月，2012年4月27日初診。患兒咳嗽咳痰5周，以夜間為甚。患者因5周前受涼后出現咳嗽咳痰，予化痰止咳藥后未見減輕，現癥見干咳少痰，夜間為甚，口渴欲飲，近一周患兒易哭鬧，納差，睡眠欠安，容易被驚醒。平素大便干燥。查體：咽充血，雙肺呼吸音粗糙，唇干紅，舌質紅少津，苔薄黃，指紋籃。此為肺陰受損久咳證，伴有肝火旺盛的表現，故擬方如下：冬花15 g，紫菀10 g，北杏5 g，前胡15 g，云苓15 g，麥芽15 g，甘草5 g，沙參10 g，百合15 g，南杏12 g，梨干30 g，白芍10 g，蟬蛻5 g，鉤藤10 g。連服4劑諸癥悉除。

3 脾腎兩虛

該證形成多見于久咳失治，或過用寒涼生冷之品傷及陽氣，或因素體先天不足，或有過敏性疾病家族史，且小兒“脾常不足”“腎常虛”，故久咳不愈必傷及脾腎，此類患兒的病程多長于另類型。臨床常表現為陣發性咳嗽，氣緊、痰聲漉漉，聲如拽鋸，甚則活動后喘促，夜間咳嗽加劇，面色青黃，精神疲憊，四肢逆冷，食欲不振，大便溏，遺尿，舌淡苔滑膩，脈沉滑，指紋淡紅。治宜健脾溫腎，固攝納氣，宣肺止咳，選用宣肺止咳湯加白術、菟絲子、故紙、法夏、細辛、五味子等。

典型病例：張某，女3歲8月，2011年10月18日初診。反復咳嗽近2個月。該患兒有過敏性鼻炎史，初起咽干，痰粘稠，其家長憑個人經驗予冰糖燉雪梨治療，服后痰稠得減，較前易咳出，但痰量反多，以晨起及夜間明顯，后改用口服抗生素聯合化痰止咳的西藥，但咳嗽仍反復未愈，近兩周出現食欲不振，大便溏，且夜間遺尿的癥狀，前來就診，癥見：患兒面色晄白，精神疲憊，咳嗽以晨起及夜間為甚，活動后常出現氣促，早晨伴有噴嚏、流清涕，聽診雙上肺可聞及鼾音，舌淡苔滑膩，脈沉滑，指紋淡紅。此因過食寒涼，久治不愈終損脾腎之陽氣。治療以健脾溫腎為法，處方如下：冬花15 g，紫菀10 g，北杏5 g，前胡15 g，云苓15 g，麥芽15 g，甘草5 g，白術10 g，菟絲子10 g，故紙15 g，法夏15 g，細辛3 g，五味子3 g，全蟲5 g，僵蠶10 g。因患者素體虛弱，且內有伏痰，阻滯氣機，故見喘促，故在溫化寒痰的基礎上加蟲類藥以化痰解痙。并囑患兒家長平日配以健脾補腎藥膳，如蛤蚧瘦肉湯、牛肚核桃湯等以溫補脾腎之陽。連服4劑后癥狀明顯減輕，再服6劑后痊愈。

4 小結

宣肺止咳湯不溫不燥，不寒不熱，性質平和，對久治不愈的小兒咳嗽療效明顯。久咳不止，必因氣機不利而影響血液循行不暢，所謂“氣行則血行，氣滯則血滯”，正如唐容川《血證論·論咳嗽》在中：蓋人身氣道，不可有塞滯，內有瘀血，則阻礙氣道，不行升降，是以壅為咳，故張主任在治療小兒久咳時喜用地龍，全蟲，僵蠶，蜈蚣等血肉有情之品，更易入血分。且現代科學研究表明：地龍，全蟲，僵蠶，蜈蚣等蟲類藥具有緩解氣道平滑肌的作用，對于有過敏性上呼吸道疾病

的患兒尤為適用。

在治療小兒久咳的同時，常囑患兒家長注意合理喂養，重視平時的飲食調理，這是預防咳嗽及防止復發的有效方法。“調理之法，不專在醫，唯調母乳，節飲食，慎醫藥，使脾胃無妨，則根本常固矣”，“調理脾胃者，醫中之王道也，節戒飲食者，卻病之良方也。”若平時不注意合理喂養，五味太過，反害五臟。參考文獻：

[1]牛章杰，李宇鵬，馬添宏，等黃甡教授運用益肺寧嗽散治療小兒久咳臨床經驗[J].遼寧中醫藥大學學報，2007，10（6）：89～90

[2]楊若俊，周小娜小兒咳證與嗽證辨治[J].中國中醫藥信息雜志，2011，18（1）：99

[3]王建新，劉瓊英，邱婷婷地保飲治療小兒久咳80例[J].遼寧中醫雜志，2012，39（10）：1977～1979