吳生元運用桂枝湯治療痹證的經驗

作者簡介：陳艷林，女，副主任醫師、副教授，研究方向：中醫風濕病研究防治研究。Email：ynkmpzj@126com

通信作者：吳生元，男，主任醫師、教授，研究方向：從事中醫風濕病的臨床及基礎研究。

中圖分類號：R2556

文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349（2013）07-0002-03

吳生元教授，出生于中醫世家，自幼隨父親 ——云南著名中醫學家吳佩衡先生學習中醫，為吳佩衡先生學術繼承人；全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、云南省名中醫。吳老稟承家學，注重經典，治學嚴謹，尤其注重對《傷寒論》的研究，《傷寒論》乃“方書之祖”，其中蘊含豐富的外感病及雜病辨證論治原則，吳老在臨證中既有繼承，又有創新。筆者為第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作吳生元教授繼承人，在跟師學習中體會到：老師臨證擅長應用經方治病，其中運用桂枝湯經驗頗豐，既遵循仲景思想，又發揚創新。創立了玉屏風桂枝湯、柴葛桂枝湯、附子桂枝湯、補中桂枝湯等經驗方，運用于痹證治療的不同階段，臨床療效顯著。

《類證治裁痹癥》言：“諸痹～良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，外而成痹。”《濟生方諸痹門》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”《靈樞本藏》言：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也”；“衛氣和，則分肉解利，皮膚潤柔，腠理致密矣。”從痹證的成因來看，衛外不固，腠理空虛，是發病的內因，感受風寒濕邪或風濕熱邪是外因，治療當扶正祛邪，扶正當以固護衛外，調補營衛為主。桂枝湯來自《傷寒論》，柯琴曰：“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽、調和營衛、解肌發汗之總方也”。《傷寒貫珠集》言：“桂枝發散邪氣，以芍藥攝養津氣，炙甘草合桂枝之辛以攘外，合芍藥之酸以安內。生姜、大棗、甘草相合補益營衛，亦助正氣祛邪氣之用。” 桂枝湯實現“調和營衛”功效的主要機制之一是通過“補益營衛”來實現的[1]，故可用桂枝湯治療痹證，一方面補益營衛以扶正，一方面解肌發汗以散邪。配玉屏風散益氣固表、解肌通絡，治療衛氣虛感受風邪，痹證發作初期；配伍柴胡、葛根等疏風解表、退熱解肌，治療風寒外襲，衛陽郁滯之痹證發作期；配伍附片及祛風除濕藥以溫陽散寒、祛風除濕治療寒邪深入，痹證之較甚期；配伍補中益氣湯調補氣血，治療氣血虧虛之痹證緩解期。現舉病案4則，以供學習參考。

1 衛氣虛弱，感受風邪，痹證發作初期

陳某，女，54歲，于2010年8月12日初診。患者患類風濕關節炎五年余，平素時常感冒，汗出較多，怕風。兩天前，因起居不慎，汗出當風，出現手指關節疼痛，頸肩部酸痛，頭昏、惡風汗出，身楚倦怠，納食差，睡眠稍差，二便調，舌質淡，苔薄白，脈細緩。中醫診斷：痹證—尪痹（衛氣虛弱，風邪外襲）。方藥：玉屏風桂枝湯加味（黃芪30 g，防風15 g，白術15 g，桂枝20 g，杭芍15 g，細辛8 g，川芎15 g，淫羊藿15 g，薏苡仁15 g，石楓丹10 g，伸筋草10 g，威靈仙15 g，透骨草15 g，大棗5枚，生姜10 g，甘草10 g），5劑，水煎服，1日3次，8月19日復診，手指關節疼痛，頸肩部酸痛明顯減輕，仍惡風汗出，納食稍差，睡眠稍差，原方加減，去細辛、石楓丹、威靈仙，加大黃芪量至50 g，加白豆蔻10 g、炙遠志10 g，5劑繼服，上癥緩解。

按：玉屏風桂枝湯源于元·危亦林《世醫得效方》玉屏風散與桂枝湯加減化裁而成。《諸病源候論風痹候》說：“痹者，風寒濕三氣雜至，合而成痹，其狀肌肉頑厚，或疼痛，由人體虛，腠理開，故受風邪也”。患者患痹證日久，正氣虧虛，易感外邪，氣虛托送無力，邪不易解，用玉屏風散益氣固表，扶正祛邪；桂枝湯解肌發表、外散風邪、內調營衛；加細辛宣泄郁滯，上達巔頂，旁達百骸，疏通百節，直透肌膚；川芎行氣活血，祛風止痛；淫羊藿、薏苡仁、石楓丹、伸筋草、威靈仙、透骨草祛風除濕；生姜、大棗益氣和中、調和諸藥。

2 衛氣郁閉，風寒外襲，痹證發作期

胡某，女，36歲，于2010年7月24日初診。患者2003年7月流產后出現手、肘、肩、膝、足關節疼痛，曾做過封閉治療，隨后上癥時作，長期自覺神倦乏力，納食差，惡風。2010年7月19日在本院檢查：Ccp 278 umon/l，RF-IgM 182 umon/l，ESR 30 mm/h；X線片檢查示：雙手類風濕關節炎。診斷為類風濕關節炎。患者一周前起居不慎，外感風寒，致發熱，頭痛，身痛，四肢關節酸痛，身困乏力，舌質淡紅，苔薄白，脈細緊。中醫診斷：痹證—尪痹（風寒外襲，衛氣郁閉）。方藥：柴葛桂枝湯加減（柴胡15 g，葛根20 g，防風15 g，桂枝20 g，杭芍15 g，細辛8 g，羌活15 g，秦艽10 g，炙麻黃15 g，石菖蒲10 g，大棗10 g，甘草10 g）3劑，服藥后惡寒發熱已無，但感雙手、左膝、雙足趾酸痛，四肢麻木，筋脈拘急，面色無華，神倦乏力，氣短，胃脘不適，飲食不佳，小便調，大便溏，舌質淡紅，苔薄白，脈細滑。中醫診斷：痹證（氣血虧虛、營衛不和），方藥：補中桂枝湯加減（柴胡15 g，炙升麻10 g，黃芪30 g，當歸20 g，黨參30 g，白術15 g，陳皮10 g，桂枝20 g，杭芍15 g，細辛5 g，川芎15 g，懷牛膝15 g，威靈仙15 g，石菖蒲10 g，淫羊藿15 g，薏苡仁15 g，大棗5枚，生姜10 g，甘草10 g）。服5劑后上癥緩解。

按：柴葛桂枝湯是吳生元教授的經驗方，組方思想來源于《傷寒論》。由于素體正氣虛，風寒外襲，衛陽被郁，郁而發熱、身痛、四肢關節酸痛。方中柴胡和解退熱、疏邪透表，配伍葛根發表解熱；麻黃辛溫發汗解表，桂枝湯解肌發表，調和營衛。外感病，多從太陽起始，繼而少陽而陽明，病邪傳變迅速，故擬方一是解太陽肌表，二是借少陽之藥柴胡樞轉達邪、疏邪透表，三是配伍葛根升提陽明經氣、杜絕邪入陽明，可謂治防同功，三經并治，體現了在前人經驗方上的一種創新。

3 衛陽不固，寒邪深入，痹證發作之較重期

劉某，女，26歲。2010年8月17日初診。患者腰骶部疼痛反復發作5年余，陰雨天及勞累后加劇，現感腰骶部疼痛，背部酸痛，僵硬沉重，足跟隱痛，形寒肢冷，正值夏季，仍厚衣厚被，胃脘隱隱作痛，舌質淡紅，苔白膩，脈沉緩。中醫診斷：痹證—大僂（衛氣不固，寒邪深入）。方藥：附子桂枝湯加減（附片50 g，桂枝20 g，杭芍15 g，細辛8 g，蒼術15 g，白術15 g，獨活15 g，狗脊15 g，杜仲10 g，懷牛膝15 g，巴戟15 g，砂仁10 g，淫羊藿15 g，薏苡仁15 g，大棗5枚，生姜10 g，甘草10 g），5劑。8月21日復診，腰骶部疼痛，背部酸痛，形寒肢冷明顯減輕，原方去細辛、蒼術，繼服5劑，上癥緩解。

按：附子桂枝湯加味是吳生元教授在《傷寒論》桂枝附子湯的基礎上創用的經驗方，取名為附子桂枝湯，是緣于吳老運用附子的獨特經驗。宋竇材《扁鵲心書痹病》：“風寒濕氣合而為痹，走注疼痛，或臂腰足膝拘攣，兩肘牽急，乃寒邪湊于分肉之間也。”方中重用附子以溫經通陽、散寒袪濕、通絡止痛為君；桂枝湯調和營衛、解肌透邪；細辛助附子溫經散寒通絡，蒼術袪風除濕，獨活善祛下肢風濕、舒利關節而通痹；牛膝引藥下行；淫羊藿、巴戟、狗脊、杜仲補腎溫陽、祛風除濕；薏苡仁健脾除濕；砂仁化濕和胃；全方配伍標本兼治，通達表里，從而達到溫經散寒、除濕通絡之功效。

4 營衛不和，氣血虧虛，痹證緩解期

賈某，女，63歲。于2010年7月24日初診。患者訴肩背、雙手指關節酸痛，夜間手麻，腰膝酸軟，神倦乏力，氣短，面色萎黃，納食差，眠差夢多，大便稀溏，小便調，舌淡，苔薄白，脈細緩。中醫診斷：痹證—骨痹（氣血虧虛，營衛不和）。方藥：補中桂枝湯加味（柴胡15 g，炙升麻10 g，黃芪30 g，當歸20 g，黨參30 g，白術15 g，陳皮10 g，桂枝20 g，杭芍15 g，牛膝15 g，羌活10 g，獨活 15 g，威靈仙15 g，淫羊藿15 g，薏苡仁15 g，大棗10 g，甘草10 g，生姜10 g）5劑。8月1日復診，訴肩背、雙手指關節酸痛緩解，神倦乏力、氣短減輕，感腰膝酸痛，手麻，以原方加減，去羌活，加千年健15 g，杜仲10 g，5劑繼服，上癥緩解，囑其加強營養，多鍛煉，平素可根據癥狀，間斷服用上述方藥。

按：補中桂枝湯加味源于金·李東垣《脾胃論》補中益氣湯與桂枝湯加減化裁而成。《諸病源候論風濕痹候》論“風濕痹由血氣虛，則受風濕，而成此病。邪之所湊，其氣必虛。”明李梃《醫學入門痹風》曰：“痹屬風寒濕三氣侵入而成，然外邪非氣血虛則不入。”效由于痹證日久，正氣漸傷，氣血衰少，或素體氣血不足，或年老體衰，致筋骨失養；加之易感風寒濕邪，發而成痹。《素問·逆調論篇》曰：“榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用”《素問·五臟生成篇》言“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，說明氣血虧虛影響肢體功能。此時不可一味祛邪，而應扶正為主，扶正以達邪。方用補中益氣湯調補氣血、升陽舉陷；加桂枝湯和營之滯，助衛之行，加獨活、羌活、威靈仙、薏苡仁袪風除濕、通絡止痛；淫羊藿、千年健補肝腎、強筋骨。

痹證感邪有偏于風邪、偏于寒邪；正氣虧虛有衛氣虛弱、衛氣郁閉、衛陽不固、氣血虧虛等不同。吳老辨證分清本虛表實，邪有不同，虛有淺深，確定治則治法、選方用藥，治療痹證層層深入，既祛除病邪，又不傷正。吳老運用經方靈活自如，將中醫經典與臨床結合，并發揚創新，對我們后學者頗有啟發。

參考文獻：

[1]張文陸，彭江云對桂枝湯“調和營衛”功效的理解[J].云南中醫學院學報，2002，25（4）：11，12