手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷138例

通信作者：李律宇，昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科。

摘要：目的：探討踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷的手術(shù)治療效果；方法：對(duì)138例踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷的患者進(jìn)行手術(shù)治療；結(jié)果：根據(jù)Baird和Jackson評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)定，優(yōu)良率872%；結(jié)論：手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷具有良好的效果。

關(guān)鍵詞：手術(shù)治療；踝關(guān)節(jié)骨折；下脛腓聯(lián)合韌帶損傷

中圖分類號(hào)：R68342

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1007-2349（2013）07-0019-02

踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科中的常見損傷，由于失治或誤治，將會(huì)造成踝關(guān)節(jié)的畸形愈合，遺留功能障礙，給后期的治療帶來了極大的困難。筆者自2008年8月～2011年12月，對(duì)138例踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷的患者進(jìn)行手術(shù)治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

11 一般資料 本組138例，男85例，女53例；年齡17～72歲，平均395歲；就診時(shí)間2 h～45 d，平均82 d。其中根據(jù)Lauge-Hansen分型，旋前外展型Ⅲ°37例，旋后外旋型Ⅱ°12例，Ⅲ°20例，Ⅳ°13例，旋前外旋型Ⅲ°24例，Ⅳ°32例。此組病例都合并下脛腓聯(lián)合損傷并均采取了手術(shù)治療。

12 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前除常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及踝穴位X光片外，尤其需行CT掃描+三維重建來明確骨折移位、下脛腓聯(lián)合損傷情況及脛腓骨的相對(duì)關(guān)系，以指導(dǎo)術(shù)中對(duì)骨折及下脛腓聯(lián)合的復(fù)位。

13 下脛腓聯(lián)合損傷的診斷 踝關(guān)節(jié)正位片中若距骨與踝之間的間隙 >43 mm，下脛腓聯(lián)合間隙 >39 mm 即可診斷為下脛腓聯(lián)合分離[1]。但目前用X線診斷下脛腓聯(lián)合損傷越來越受到質(zhì)疑，主要原因：①踝關(guān)節(jié)X線拍攝中的旋轉(zhuǎn)角度無法準(zhǔn)確把握；②脛骨腓切跡解剖學(xué)上的個(gè)體差別導(dǎo)致其深度不同；③脛骨結(jié)節(jié)形態(tài)上存在著個(gè)體差異[2]。我們此組病例根據(jù)CT掃描，在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面近端10 mm行CT掃描來測(cè)量下脛腓聯(lián)合間隙（脛骨腓切跡最深點(diǎn)到臨近腓骨皮質(zhì)之間的垂直距離）、下脛腓聯(lián)合前間隙（脛骨前結(jié)節(jié)頂點(diǎn)到臨近腓骨皮質(zhì)之間的垂直距離）及下脛腓聯(lián)合后間隙（脛骨后結(jié)節(jié)頂點(diǎn)到臨近腓骨皮質(zhì)之間的垂直距離），來明確下脛腓聯(lián)合損傷情況及脛腓骨的相對(duì)關(guān)系。正常情況下，下脛腓聯(lián)合間隙≦4 mm，前后間隙等寬，腓骨相對(duì)于脛骨沒有前后移位，否則應(yīng)視為下脛腓聯(lián)合損傷。

14 手術(shù)方式 手術(shù)采用外后側(cè)及前內(nèi)側(cè)雙切口，分別顯露外后及內(nèi)踝骨折。外側(cè)切口用于固定外后踝骨折，后踝骨折累及踝關(guān)節(jié)矢狀關(guān)節(jié)面在25%以上時(shí)，須進(jìn)行內(nèi)固定，但近來也有人認(rèn)為后踝骨折累及踝關(guān)節(jié)矢狀關(guān)節(jié)面在10%以上者，就應(yīng)該進(jìn)行內(nèi)固定，后踝骨折一般通過下脛腓后韌帶同外踝骨折連為一體，術(shù)中應(yīng)對(duì)外后踝骨折均充分松解，首先復(fù)位后踝骨折，解剖復(fù)位后，予2枚空心釘自后向前或自前向后固定；其次對(duì)外踝骨折進(jìn)行解剖復(fù)位后，骨質(zhì)疏松者，所以選用解剖型鎖定鋼板螺釘固定；取前內(nèi)側(cè)切口復(fù)位內(nèi)踝骨折并用2枚空心釘固定，術(shù)中應(yīng)徹底清理踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙嵌插的軟組織及碎骨塊；最后根據(jù)CT掃描情況，對(duì)下脛腓聯(lián)合進(jìn)行解剖復(fù)位，踝關(guān)節(jié)最大背伸位，在踝關(guān)節(jié)上方2～3 cm處（最好選在下脛腓聯(lián)合切跡的上緣）用2枚全螺紋皮質(zhì)骨螺釘平行于脛距關(guān)節(jié)面垂直于下脛腓關(guān)節(jié)并自外后向前內(nèi)傾斜25°～30°貫穿3層皮質(zhì)固定下脛腓聯(lián)合。

15 手術(shù)評(píng)估 術(shù)畢在手術(shù)室立即透視踝穴位片及正側(cè)位片，來評(píng)估骨折的對(duì)位對(duì)線、下脛腓聯(lián)合的復(fù)位及內(nèi)固定情況。具體表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)正位片及踝穴位片：（1）踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外及水平面間隙平行，間距相等；（2）踝關(guān)節(jié)的Shenton線連續(xù)、完整；（3）下脛腓重疊影在踝關(guān)節(jié)正位片≧6 mm，下脛腓間隙≦4 mm；（4）骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定長度及位置適合。踝關(guān)節(jié)側(cè)位片：（1）踝關(guān)節(jié)前后間隙等寬；（2）骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定長度及位置適合；（3）腓骨位于脛骨影像的后1/3。術(shù)后下脛腓聯(lián)合已良好復(fù)位的CT掃描表現(xiàn)：下脛腓聯(lián)合間隙≦4 mm，前后間隙等寬，腓骨相對(duì)于脛骨沒有前后移位。

16 固定方法 根據(jù)個(gè)體化，術(shù)前測(cè)量健側(cè)踝關(guān)節(jié)的最大背伸角度，患肢術(shù)后也采用此背伸角度予后托加“U”型石膏固定2～3周，每次換藥時(shí)被動(dòng)背伸及跖屈踝關(guān)節(jié)，2～3周后拆除石膏，行踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)背伸及跖屈功能鍛煉，術(shù)后約12周左右取出固定下脛腓關(guān)節(jié)螺釘后，再行負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

本組病例138例，全部恢復(fù)了下脛腓聯(lián)合的解剖形態(tài)，術(shù)后隨訪18～36個(gè)月，平均241個(gè)月，根據(jù)Baird和Jackson評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)定（疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、踝關(guān)節(jié)X線測(cè)量）[1]：優(yōu)良率872%。

手術(shù)復(fù)位前（左）CT掃描：腓骨前脫位，下脛腓聯(lián)合前間隙變窄，后間隙增寬；（右）X線片：下脛腓聯(lián)合間隙增寬，重疊影減小。

手術(shù)復(fù)位后（左）CT掃描：下脛腓聯(lián)合解剖關(guān)系恢復(fù)正常，腓骨前脫位糾正，前后間隙等寬；（右）X線片：下脛腓聯(lián)合間隙及重疊影恢復(fù)正常。

3 討論

在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中，對(duì)骨折的解剖復(fù)位，相對(duì)容易做到，但對(duì)下脛腓聯(lián)合分離，除常規(guī)進(jìn)行螺釘固定，對(duì)其的復(fù)位，卻往往被忽視。如術(shù)中沒有解剖復(fù)位下脛腓聯(lián)合，將會(huì)影響其穩(wěn)定性或在取出固定螺釘后下脛腓聯(lián)合將會(huì)再次出現(xiàn)分離，使踝穴增寬，后期出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。所以，術(shù)中對(duì)于下脛腓聯(lián)合的復(fù)位尤其重要。

31 關(guān)于下脛腓聯(lián)合是否需要復(fù)位 下脛腓聯(lián)合是由脛骨及腓骨組成的半環(huán)形球窩關(guān)節(jié)，為微動(dòng)的彈性關(guān)節(jié)，可隨著踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)上下、前后、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)，可出現(xiàn)腓骨的上移、外旋、外移；跖屈時(shí)，可出現(xiàn)腓骨的下移、內(nèi)旋及內(nèi)移；下脛腓聯(lián)合的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性由下脛腓前韌帶、骨間韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶及其特殊的骨性結(jié)構(gòu)維持。下脛腓聯(lián)合損傷多發(fā)生于旋前外展型及旋前外旋型，其損傷后并非單純的側(cè)向分離，多合并有旋轉(zhuǎn)及前后移位，所以術(shù)中對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷應(yīng)以良好的復(fù)位后再行固定，以減少或消除固定螺釘取出后出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合分離的幾率。我們此組病例術(shù)前根據(jù)CT掃描明確下脛腓聯(lián)合損傷情況及脛腓骨的相對(duì)關(guān)系，并據(jù)此進(jìn)行復(fù)位，大大提高了復(fù)位率，取得了良好的效果，其缺點(diǎn)是未能在術(shù)中進(jìn)行CT掃描來評(píng)估下脛腓聯(lián)合的復(fù)位情況。

32 關(guān)于下脛腓聯(lián)合螺釘是 3 皮質(zhì)固定還是 4 皮質(zhì)固定 目前仍存在爭論，有人認(rèn)為，皮質(zhì)骨螺釘3 皮質(zhì)固定，不加壓，可以起到維持下脛腓聯(lián)合于正常位置的目的，而且可以允許下脛腓聯(lián)合微動(dòng)，術(shù)后可以早期下床活動(dòng)；皮質(zhì)骨螺釘4 皮質(zhì)固定，斷釘后可以自對(duì)側(cè)取出螺釘，但會(huì)影響下脛腓在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)微動(dòng)，而且加壓會(huì)導(dǎo)致踝穴變窄，影響踝關(guān)節(jié)背伸[3]。觀察病例中，有1例3 皮質(zhì)固定患者未遵醫(yī)囑，在取出下脛腓聯(lián)合固定螺釘前自行下地活動(dòng)后，出現(xiàn)了斷釘，造成取釘困難，所以筆者認(rèn)為，3 皮質(zhì)固定或4皮質(zhì)固定，各有優(yōu)缺點(diǎn)，但下地活動(dòng)時(shí)間應(yīng)在取出固定釘后。

綜上所述，下脛腓聯(lián)合是一個(gè)微動(dòng)的彈性關(guān)節(jié)，損傷后將會(huì)發(fā)生側(cè)向、前后及旋轉(zhuǎn)移位，術(shù)中應(yīng)良好復(fù)位后再行固定。

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