俄全民醫療：看上去挺美

蘇聯的遺產

十月伊始，正當美國政府部門因為民主黨醫保改革而陷入停擺的泥淖時，俄羅斯卻因為“全民免費醫療”成為了中國各大網站的頭條：從官員財產的申報，到要求地方政府不建新樓不買公車，這個北方鄰國的一舉一動，常常牽動著中國普通民眾的心。

這條消息的源頭來自俄羅斯《共青團真理報》。按照該報的說法，俄羅斯衛生部長瓦倫尼卡·斯科沃爾佐娃在全俄醫療媒體論壇上稱：“按照俄羅斯憲法的規定，宣布保證俄羅斯公民在俄羅斯聯邦所有政府和市政醫療機構免費享受醫療服務，這項條款現在不會變更，以后也不會改變。”

其實，這并算不上是一條新聞。長期以來，俄羅斯公民一直可在指定的公立醫院享受免費醫療。此外，俄目前大病重病患者就醫情況依舊相當困難，國家也不能完全做到全額負擔這些人的醫療費用，例如身罹癌癥的病人就在免費醫療之外。不過，在你發出贊嘆之前，還是先將時針撥回蘇聯時代吧。

俄羅斯免費醫療服務的淵源可以追溯到1864年的沙俄時代，那時只是在部分城市推廣，直到1922年，蘇聯成立，免費醫療服務的原則正式得以確立。

免費醫療服務是蘇聯時期引以為豪的一項成就，免費看病、免費拿藥、甚至于免費的療養，這些都是蘇聯對于普通民眾的承諾。在計劃經濟體制之下，國民的生活置于國家的保護與監督之下，到1965年，蘇聯的免費醫療制度就已經延伸到農莊，真正實現了全民覆蓋。

在蘇聯解體前，其醫療系統由政府掌控，高度集中，給大眾提供基本的公費醫療。這個模式聽上去很豐滿，但實施起來卻很骨感：一直到上世紀80年代，因為硬件設施的落后，蘇聯20%的醫院沒有熱水供應，17%的醫院缺乏衛生消毒設備，人均醫療費用是歐洲的八分之一，美國的二十六分之一。

但就是這樣的條件，依然培養出俄羅斯人奇特的看病習慣：只要稍微擔心身體健康，就要立即去看醫生。

那時候，蘇聯全民醫療的衛生經費來源，包括國家預算與企業、社會團體及集體農莊的資金，但以國家預算撥款為主要來源，這個占據了蘇聯國家預算相當巨大的一部分。有資料統計，在蘇聯解體前的1990年，全國醫療衛生支出占當年國民收入總額的19.6%。

隨著國家財政負擔的日益加重，醫療經費不足成了較為普遍的現象，醫療機構的醫療設備不能及時更新，設備陳舊。由于醫療機構由國家實行集中統一的行政方式管理，缺乏競爭和創新的動力。

醫院·患者·納稅人

1992年，蘇聯解體。經歷過“休克療法”的俄羅斯卻繼續著蘇聯的政策，對全民醫療保持著執著。免費醫療的制度并沒有消失，它甚至成為了蘇聯到俄羅斯相對比較和平轉型的重要原因。

1993年的俄羅斯憲法就明確規定，“所有人都有權享有保健和醫療。國家和市政衛生機構應該免費提供醫療服務，通過相應的政府預算、保險繳納、和其他來源負擔。”根據俄羅斯憲法第41條的規定，政府應向居民提供無償的醫療幫助。

1993年和1996年，俄羅斯先后通過了《關于建立聯邦和地方強制醫療保險基金的規定》和《俄羅斯聯邦公民強制性醫療保險法》，強制醫療保險基金成為醫療保險的主體：勞動者報酬的3.6%繳納到強制醫療保險基金，0.2%進入聯邦保險基金，3.4%歸地方保險基金。此外建立醫療保險公司，公司是獨立于政府的市場主體。強制醫療保險基金打破了政府大包大攬的做法，而保險公司增強了市場競爭，除了公民繳納的保險之外，還需要大量的政府撥款，可在20世紀最后幾年，俄羅斯一直處于動蕩之中，1998年還發生了債務違約的事情，幾乎沒有財力來實施免費醫療。葉利欽政府時期，由于撥款不到位，免費醫療只是句空話，三分之二的醫療費用由居民自己承擔了。

此外，如何劃定政府、醫院、患者、納稅人之間的權責，也不僅僅是花錢能解決的問題。可以說，全民醫療是蘇聯留下的架構和遺產，但對于俄羅斯而言，卻是大得難以完成的任務。

伊萬是一名莫斯科普通市民，在接受中國一家電臺采訪的時候表示，過去20年，俄羅斯的公立醫院發展依然很慢，很多設備是陳舊不堪的。照胸透的老爺機經常死機，而在公立醫院里，候診券居然是25年前印刷的，上面還寫著“蘇聯健康部”的字樣。

可以說，俄羅斯現行的醫療制度確實為廣大中低收入群體帶來了實惠，盡管如此，國家醫療系統服務的質量和普及程度沒有改善。但俄羅斯目前實行的強制轉診制度，依然因其機械的運行方式而為人們所詬病。

例如，俄羅斯的公立醫院接收的病人一般都按居住地區劃片管理。城市居民被就近分到所在社區診所就醫，莫斯科、圣彼得堡的一些綜合醫院只能接受區診所轉來的病人，否則就不能享有免費醫療的待遇。與此同時，俄羅斯的醫藥分離制度使得除弱勢群體外，大多數人在門診開的藥，都得去藥店自己掏錢購買。

醫生收入很低

在俄羅斯，合理利用醫療資源的初衷，在執行的過程中，卻遭遇了效率低下的問題，例如排隊時間長、服務比較差的問題。想優先排隊，付費；想投專家門診，付費。所謂“免費”只針對基本的醫療服務。如果病患需要水平更高的醫生、更先進的設備儀器或者更高級的藥物，就要相應地支付額外的費用。

而病人付出的高額醫療費并不能拯救俄羅斯的公立醫院，相反，免費醫療讓醫院失去了盈利的動力，醫生收入所受限制，俄羅斯政府今年加大了相關投入力度，但俄羅斯醫務人員的生活并不算好。有數據顯示，2007年西方國家醫生的收入是社會平均工資的2到3倍，而俄羅斯醫生收入僅是社會平均工資的 65%。這令俄羅斯也普遍出現了醫生和醫院“灰色收入”的行為。

世界衛生組織駐俄羅斯總代表瑪麗·柯林斯說：“問題在于有太多的醫生，但工資卻很少。這影響了他們的醫療服務質量。事實上很多護士在醫院下班之后還要做另外一份工作，僅僅是為了維持一個基本的生活標準。”

醫療經費投入不足，直接導致了醫療人員的責任心下降，醫療服務質量下降。前些天在facebook上熱門的討論就有俄羅斯亞歷山德羅夫市立醫院的兩名護士，她們以重癥患者為背景擺出各種姿勢拍照，比如假裝在喝血袋中的血，在不能動的病人身上掛吊環等。

公立醫院在墮落。在另一方面，患者對公立醫療機構的不滿以及對高端醫療服務的需求刺激了私立醫療機構的勃興。俄羅斯的街頭也開始出現了不少私立醫院，雖然診療費用較高，但醫療和護理水平較為先進，也以高薪從公立醫院聘請經驗豐富的醫護人員，因此受到不少高收入人群的青睞。

擁有免費醫療的居民，卻要花錢去私立醫院看病，這從一個側面反應出俄羅斯醫療體制存在的問題。這個問題也能從世衛組織的統計數據里可以看出來，在俄羅斯的總體醫療整體支出中，國家支出部分為59%，而私人支出的比例占到了41%。

據俄業內專家估算，俄境內有5.8萬家非公立醫療機構，在1.5億左右的整體人口中，約有8200萬俄公民接受過收費醫療治療，而且這一人數正以每年1.6%的增幅上升。

俄羅斯人的平均壽命只有65歲，比歐盟國家的平均壽命足足少了13歲。而俄羅斯男性的平均壽命更低，只有58歲左右。

說到最后，這個命題幾乎可以表述成一道選擇題：你愿意花錢享受良好的醫療條件，還是愿意接受免費卻不那么安全有效的治療？

此外，很耐人尋味的一點是，俄羅斯社會也時常會出現將免費醫療轉為付費醫療或者范圍縮小的傳言。對此，在俄羅斯，政府部門人員每隔一段時間就會出來重申一遍“俄羅斯公民將永久享受免費醫療服務”，知情人表示，此舉主要是穩定民心。