胰島素鹽水微量泵在糖尿病患者腹部手術后腸外營養期間的應用

段毓瑋 趙瑛

[摘要] 目的 觀察胰島素鹽水微量泵在糖尿病患者腹部手術后腸外營養期間的治療效果。 方法 選擇腹部手術后行完全胃腸外營養（TPN）治療1周（或以上）的糖尿病患者60例，分成兩組：胰島素鹽水微量泵靜脈滴注組（試驗組）和傳統胰島素加入TPN液組（對照組），分別監測術后7 d內輸注TPN過程中血糖水平，胰島素用量及低血糖和低血鉀發生情況。 結果 治療后第1～5天試驗組血糖控制情況明顯優于對照組；治療后第6天和第7天兩組血糖比較差異無統計學意義；試驗組胰島素用量和低血糖及低血鉀發生率均低于對照組。 結論 胰島素微量泵在治療糖尿病患者腹部手術后TPN治療期間，與對照組相比，血糖控制平穩，發生低血糖和低血鉀情況少，并且每日胰島素用量更精確，臨床應用前景良好。

[關鍵字] 胰島素鹽水微量泵；完全胃腸外營養；糖尿病；腹部手術

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）05-24-03

糖尿病患者手術后的禁食期間，尤其是完全胃腸外營養（TPN）支持期間極易誘發高血糖，仍需應用外源性胰島素治療。目前，臨床上胰島素給藥途徑常用方法是將胰島素以一定比例配入TPN營養袋中，隨著普通胰島素加入生理鹽水中持續靜脈滴入的方法逐漸推廣，我們將其應用于腹部手術后的恢復治療，觀察其對血糖的調控情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年12月于本院行腹部手術后

應用TPN支持治療1周（或以上）的糖尿病患者60例，術前糖尿病診斷采用WHO1997標準[1]。其中，男33例，女27例；年齡29～93歲，平均（58.85±13.28）歲。其中胃癌31例，結腸癌12例，腸梗阻6例，膽管癌5例，胰腺癌6例。將60例患者分為胰島素鹽水微量泵靜脈滴注組（試驗組n=30例）和傳統胰島素加入TPN液組（對照組n=30例），兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

胰島素鹽水微量泵靜脈滴注組：將1 mL（含20 U）普通胰島素注射液（江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司，H10890001）加入20 mL生理鹽水中使其濃度為1 U/mL（預

先沖洗注射針管以消除胰島素黏附因素影響），用微量注射泵（德國貝朗生產公司）由TPN留置針三通管處勻速輸入，初始劑量為1 U/h，輸注后每兩小時測1次血糖，根據血糖水平調整微量泵胰島素輸液速度，直至血糖平穩以后2～4 h，固定胰島素輸液速度，6 h測量血糖1次。根據血糖變化調整微量泵胰島素輸液速度并保持靜脈泵與TPN液同步輸注。傳統胰島素加入TPN液組：在TPN液中按胰島素l U：4～6 g糖計算胰島素用量并加入后混勻，輸液泵控制液體輸入。每6小時監測1次血糖，遵醫囑按血糖>15～20 mmol/L追加胰島素4～6 U皮下注射，血糖<4 mmol/L，靜脈予適量葡萄糖液，血糖控制在6～12 mmol/L。所有患監測血糖時使用美國強生公司穩豪型血糖儀。

1.3 療效判斷及觀察指標

觀察患者術后7 d內，輸注TPN過程中當日血糖平均值，平均每日胰島素用量，比較術后低血鉀及低血糖的發生率。

1.4 統計學處理

所有數據均應用SPSS13.0統計軟件進行處理，計量資料數據用（）表示，兩組間比較采用t檢驗，率的比較用x2檢驗，1≤理論頻數<5時使用校正x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間血糖比較

對同一時間點不同給藥途徑的血糖進行比較，結果顯示，治療后第1～5天試驗組血糖調控情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）；治療后第6～7天，兩組血糖比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 治療后平均每日胰島素用量

試驗組與對照組比較，治療后平均每日胰島素用量差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。

2.3 治療后低血糖及低血鉀發生率

當末梢血血糖≤3.5 mol/L時，無論有無癥狀均定義為低血糖。當血鉀濃度<3.5 mmol/L時表示有低血鉀癥。試驗組低血糖、低血鉀發生率與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

3.1 糖尿病患者腹部手術后的TPN治療

糖尿病患者手術時，患者的焦慮及麻醉、手術等應激因素可導致胰島素對抗激素如兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素水平升高，造成應激性高血糖狀態[2]，使得胰島素抵抗

成為患者內分泌紊亂的主要表現，此時葡萄糖利用受阻，即使輸入生理劑量的葡萄糖也常導致高血糖的發生，使得其感染和代謝并發癥的發生率增加。新近臨床研究證實將危重患者的血糖控制在正常值內，減少相關并發癥的發生，可使病死率降低40%[3-4]。采用TPN支持可使術后患者在禁食的情況下機體仍然維持能量平衡，減少體內蛋白質的消耗，增強其合成代謝，促進傷口愈合。TPN的成分包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、維生素、微量元素和電解質等。雖然碳水化合物包括果糖、木糖醇、山梨醇、乙醇等多種物質，但臨床應用最多且最符合人體生理需要的是葡萄糖[5]。本研究中患者采用的TPN方案遵循應激狀態原則，配合胰島素鹽水微量泵可有效調控血糖于理想目標。

3.2 胰島素鹽水微量泵在TPN期間的應用

糖尿病患者在腸外營養期間所引起的高血糖，仍需應用外源性胰島素控制，術后應激狀態的患者在輸注葡萄糖時，胰島素的用量通常為正常需要量的5倍[6]。在持續高血糖狀態下，宜盡早使用胰島素治療，可直接提高胰島素的敏感性，抑制脂肪分解，減輕脂毒性，還可使胰島B細胞處于修整狀態，減輕B細胞的負擔并促進其修復[7]。本研究認為，應用胰島素微量泵輸注胰島素的關鍵，在于調節微量泵單位時間內的用量與TPN的輸液速度保持一致，其能有效避免血糖過高或過低現象的發生。本研究發現試驗組低血糖2例。相較于臨床早期應用的將普通胰島素混入3 L的TPN袋中持續靜脈滴注，由于這種方法存在電荷吸附效應及胰島素比重的影響，且胰島素的吸收率大和受其作用時間的限制，導致患者血糖波動幅度大，難以精準調控。

胰島素鹽水微量泵是符合人體生理狀態的胰島素輸注方式，其不僅可有效解除胰島素抵抗[8]，且能隨時根據血糖變化調整胰島素的用量。尤其術后血糖過高或過低可隨時調整，避免血糖波動[9]。術后用胰島素將血糖控制在正常水平可以降低外科應激后的炎癥反應[10]。本研究選擇胰島素鹽水微量泵靜脈輸注和傳統普通胰島素加入TPN液兩種方法來調控糖尿病患者腹部手術后TPN期間的血糖并進行比較，結果提示整個TPN期間試驗組患者術后恢復較好。胰島素鹽水微量泵靜脈持續輸入是目前臨床上逐步推廣的方法，實踐證明，該法吸收快，能將胰島素準確、恒速注人體內，

保證藥物最佳的有效血藥濃度，可平穩有效地控制血糖，糾正代謝紊亂，較快減輕患者的脫水狀態，使血糖達標時間縮短。

綜上所述，胰島素鹽水微量泵能持續靜脈輸注微量胰島素，具有安全、可靠、靈活調整劑量和操作簡便等優點。遵循應激狀態時腸外營養支持原則，利用其控制糖尿病患者腹部手術后腸外營養期間的血糖，其與傳統將普通胰島素加入TPN液的方法相比血糖控制平穩，低血糖，低血鉀發生率較少且平均每日胰島素用量更精準，臨床應用前景良好。

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（收稿日期：2013-01-23）