臨床帶教之經驗點滴

韓蕓　張院寶

摘要 筆者在臨床帶教時積累了點滴經驗， 此由大承氣湯的“釜底抽薪法”演繹出“釜里撤液”法，治療痰、飲、濕病， 其意在引導學生拓展思路， 多方入手、 多法診治疾病。

關鍵詞 自擬“釜里撤液” 痰、飲、濕病案 拓展思路 多法診治

1 病例介紹

病例1：劉某，男，43歲，干部。1998年7 月初診。自述近兩年來面目常浮腫，體胖，疲勞乏力，受寒則咳唾依稀不能臥，臥下則嗆出許多白色清稀泡沫狀痰液，衣被較薄或天冷則癥狀加重，面色晦滯，口不渴，但多服熱性藥則咽腫痛，形寒怕冷，四肢不溫，常欲作嘔，腰酸背痛，舌淡苔黃而厚膩，舌邊尖有齒印，脈弦緊。證屬：伏飲因寒觸即發所致，飲邪上犯肺胃，肺胃失去和降，為疾飲內盛之征。治法：先通調水道，利去長久已聚之寒飲水濕。予以導赤散加減：生地9g，木通9g，淡竹葉9g，生草6g，陳皮6g，茯苓6g，芍藥5g，生姜18g，煎湯20分鐘，趁熱服，隔日1劑，連服2 劑。患者述：一劑服下兩道即可臥下睡覺，并輕度受涼也不嗆咳，2劑服下四肢變溫，口干欲飲，但喜熱飲，腰部仍然酸脹疼痛，后增加了蛤蚧定喘丸、桂附理中丸等溫補脾肺之品，以固脾肺陽虛之本，漸停服了導赤散（隔日3～5日1劑，服完2 劑停）。囑其連服蛤蚧定喘丸2個月。

病例2：黃某，女，25歲，工人。1997年2 月初診。癥見：面黃且暉暗，形寒肢冷，足跗輕度浮腫，其述夏天常是棉毛衣裹身，納呆，口不渴，口中粘膩發酸，進半年來小便短少色黃、混濁，并且上有浮油一層，但尿時不覺澀感或疼痛，大便粘滯難解，服帶熱性的飲食或藥物則痰中帶血絲，舌淡苔黃膩脈弦。證屬：水漫內停為標，命門火不足為本。治法：先除去長期內潴之濕邪，予導赤散化裁：生地6g，生甘草6g，木通6g，淡竹葉6g，大黃2g，滑石（包煎）2g，梔子2g，白術6g，茯苓9g，生姜18g。同煎20分鐘，熱服，隔日1劑，連服2劑。第一劑服下，始見小便赤紅如血尿，但小便時不澀不痛，大便變爽易解；第二劑服下，小便漸淸澈見底不混濁，為淡黃色，量增多，但上層仍有少量浮油，大便正常，怕冷癥狀消失，自覺兩手膀子發熱，腫退許多。之后減去大黃，加萆薢9g，烏藥9g，又連服2劑。諸癥消失，又給予補中益氣丸、濟生腎氣丸等補脾益氣、溫陽固腎之品，連服2個月。

見效情況：以上二患者約三個月后隨訪，其述體重各自有所減輕，神爽，以上諸癥消失。

2 病機分析及討論

顯而易見，以上二患者表現為一派陰寒之象，按常規應當溫肺化飲、溫補脾腎，應用小青龍湯、萆蘚分清飲、腎氣丸之類方藥，但又見咽痛、頭昏脹等許多夾濕化熱之征，故筆者通過總結臨床帶教經驗，首先投以導赤散加減治療，效果顯著。

2.1 病機

（1）痰、飲、濕三邪為“一源三岐”，均由津液不歸正化、停積而成，同屬陰邪。它們是因肺、脾、腎三臟功能失調，水液輸布運化失常，停積于體內某些部位的病理產物，又是致病因素。痰飲水濕之邪所致之病甚多，在此重點論述飲邪留伏，上迫肺金的寒飲伏肺之痰飲病及濕熱下注的尿濁之淋證的初期臨床治療新發現。（2）寒飲伏肺是因：素體飲邪留伏，支撐胸膈， 上迫肺金，致宣降無權，感寒即發。臨床癥狀： 咳逆喘滿不得臥，痰多為白沫，往往數不愈，天冷受寒加重，面浮跗腫，或平素伏而不作，遇寒即發，發剡寒熱，背疼腰痛，目泣自出，身體動，舌苔白滑而膩，脈弦緊。（3）尿濁病初多為濕熱蘊結，脾失升降，淸濁不分所致，久延不愈，濕熱邪勢已衰，精微下泄過多，導致脾腎兩傷，固攝無權，封藏失職，下迫膀胱，形成尿濁。其臨床表現為：小便渾濁色白，如膏如脂，精神萎靡，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細。

2.2 處方分析

（1）處方本義：導赤散功用：清熱利水。主治心經火熱證，它是為心經火熱之證而設。主證：口渴，面赤，心胸煩熱，渴欲冷飲，口舌生瘡；心移熱于小腸，小便赤澀，溲時刺痛，舌紅脈數等癥。本方的使用要點：臨床除見小便短赤或尿時刺痛之癥狀外，應以心胸煩熱，渴欲冷飲或口舌生瘡。顯然本方適應證為一派陽熱之象。（2）處方演繹：以上二患者病情較復雜，寒熱并見，虛實夾雜，但患者并非年老體弱之人，正氣雖虛，尚可耐攻，故首先祛邪，以治標為首，因其病日久，水濕郁久化熱；見面黃尿赤，且患者服熱性藥則見咽痛，疾中帶血，苔黃膩等熱象，故先投以清熱利水的導赤散加減。取導赤散中的木通、淡竹葉、滑石、茯苓淡滲利水，大量生姜化氣行水，從而將體內已產生的、停聚日久的、機體無法再利用、吸收的水濕排去，新產生的津液才能有效利用。（3）處方加減：然后用梔子、滑石等以淸其水濕郁久所化之熱，以防過度傷陰，投以生地養陰生津；為杜絕新產生的水液再次停聚，以防其久留為患，須馬上給予蛤蚧定喘丸、桂附理中丸、腎氣丸等健脾、益肺、溫陽、補腎之品，以固本補虛，鞏固療效。

2.3 總結

（1）本方之義：筆者通過自己的臨床帶教經驗自擬的治療痰飲水濕之邪之法——“釜里撤液法”，以此達到水去溫自生、邪去正自安之目的。（2）擬題之義：筆者自擬的“釜里撤液”法是根據中醫學中的調整陰陽平衡之根本大法下的具體治療方法而實施的。中醫學認為，發生疾病的根本原因是陰陽失衡。由于陰陽的偏盛偏衰而產生虛實寒熱的不同病理變化。其治療手段有二：一是損其有余，二是補其不足。此時的飲、濕皆屬體內長時停聚的過多水分，應當先用損其有余之法，推陳出新，（如同張仲景的大承氣湯的“釜底抽薪”法實質是“急下存陰”，從而使腑氣通暢，氣血調和《素問 . 至真要大論》----即同理耳）；這里撤去過多水分〈有形之陰邪〉，相對地講，可以說補充了無形之陽氣，也可謂之“緩利存陽”也。（3）加減之義：之后再“補其不足”：投以健脾、益肺、溫陽、補腎之品，即起標本兼治之效。故筆者認為，在臨床上治病，不必過于拘于理論上的“寒者熱之，熱者寒之”之法， 對于某些情況，具體分析，遵循中醫學基礎理論的治療總則，適當辨證，也可達到預期目的。

此僅為筆者在多年臨床與教學中總結的一點點經驗，由于治療病例有限，其確切治療機理還待進一步探討。將此摘記于此，其意在引導學生打開思維方式，從多方面入手、由多種方法診斷、治療疾病，這樣才能起到良好的教學效果。

參考文獻

[1] 張洪春，張作記等.中國全科醫生手冊.華夏出版社，1995（4）.

[2] 李德新.中醫基礎理論.湖南科科學技術出版社，1989（11）.

[3] 蕭佐桃等.中藥學.湖南科科學技術出版社，1993（11）.

[4] 貴陽中醫學院主編.方劑學.貴州人民出版社，1989（2）.

[5] 謝鳴.方劑學.21世紀課程教材.人民衛生出版社，2002（9）.