上尿路結石微創治療的研究進展

陸高慶

【關鍵詞】上尿路結石；微創治療；研究進展

文章編號：1003-1383（2013）06-0913-04中圖分類號：R692.4；R693+.4文獻標識碼：A

泌尿系結石是泌尿外科的常見病和多發病，可分為上尿路結石（腎、輸尿管）與下尿路結石（膀胱、尿道）。上尿路結石發病率為86%，遠高于下尿路結石，其傳統治療方法為開放式手術，隨著微創技術尤其是輸尿管鏡和經皮腎鏡的逐漸推廣及改進，近年來上尿路結石的治療已轉為以微創手術為主，主要有體外沖擊波碎石術（ESWL）、輸尿管鏡碎石術（URL）、經皮腎鏡取石術（PCNL）、微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）及腹腔鏡切開取石術（RUL）等。現就上述微創手術治療上尿路結石的最新進展作一綜述如下。

一、體外沖擊波碎石術（ESWL）

體外沖擊波碎石機在1980年為德國Chaussy等首次報道成功應用于治療腎結石，其臨床應用是泌尿系結石由傳統開放手術向非手術治療的里程碑，被認為是20世紀三大醫療新技術之一，也被視為腎結石治療的“金標準”[1]。該技術于1985年開始在國內開展，隨著其相關設備和技術的逐漸改進，目前絕大多數尿路結石可通過ESWL或者ESWL聯合其他腔內技術獲得治療[2]。ESWL的治療原理是將體外沖擊波能量聚焦于體內結石上，并利用沖擊波在不同聲阻抗介質中傳播波長的不同來逐漸剝脫、擊碎結石，使細小碎石隨尿液自行排出。傳統液電復式碎石機容易產生腎周感染、腎包膜下血腫等嚴重并發癥，與之相比，電磁式碎石機具有損傷小、焦點位置恒定、能量較少、并發癥少等優點，且碎石效率較高[3]。

X線和B超是目前ESWL最常用的定位方法，兩者在結石的定位上各有利弊。X線具有一定的輻射作用，會對年輕患者生殖腺有影響，有報道男性患者行ESWL后精子活動率和密度均不同程度下降，推測可能是X線的放射性所造成[4]，但X線能直觀地定位結石，且在碎石過程中可對第二焦點進行實時觀察和調整，因此目前X線定位仍在臨床上廣泛應用。B超的優點是對陰性或陽性結石均可很好地顯示，且避免了X線對人體的潛在損害，對于X線呈陰性的結石可選擇B超進行結石定位，李建明[5]經過長期的臨床觀察與實踐認為，B超在腎盞結石碎石后的結石排空率的判定方面具有獨特優勢，而這正是X線檢查所欠缺的。為了提高碎石效果，患者行ESWL時應根據結石的位置來選擇，一般下段輸尿管結石多采取俯臥位，而中上段輸尿管及腎結石多采取仰臥位。ESWL對機體的損傷程度與沖擊次數呈正比關系，次數越少則對腎臟的損害越小，此外脂肪組織會在一定程度上衰減沖擊波的能量，因此需要根據患者的體型、肥胖程度來調整沖擊波能量。虞曉勇等[6]采用低脈沖ESWL治療尿路結石，其最高沖擊次數比高脈沖組減少了3290次，最低次數減少了2044次，平均減少了2667次，上機時間從原來的45～85 min減少至5～20 min，對于直徑小于20 mm尿路結石效果顯著，但隨著結石直徑的增大其療效也逐漸降低。

目前多數學者認為，對于直徑2 cm以下的腎中上盞、腎盂結石及1 cm以下的輸尿管中上段結石行ESWL可獲得較好療效，對于2 cm以下的結石及鹿角形結石也有一定碎石效果，但結石殘留率較高，一般建議行腔內微創手術治療。ESWL治療上尿路結石的清除率與結石成分、術者經驗、設備等有關，有資料報道[7]ESWL對不同部位的結石清除率也不同，對輸尿管上、中、下結石的治愈率分別為94.1%、90.6%、88.9%。ESWL術后聯合中藥或α受體阻滯劑（坦索羅辛等）有助于促進碎石排出、提高結石的清除率。ESWL治療上尿路結石常見并發癥有血尿和疼痛，可能出現的并發癥有感染、腎損傷、腸道損傷、腎絞痛等，但一般發生率較低[8]。

二、輸尿管鏡碎石術（URL）

在ESWL定位困難、ESWL禁忌證及ESWL失敗者的治療中，URL占據非常重要的地位。早期的輸尿管鏡的鏡體較粗、腔內碎石器效率低、并發癥較多，隨著近年來輸尿管鏡的不斷改進和完善，輸尿管鏡口徑越來越小，操作器械也越來越精巧，這也極大推進了其在泌尿系結石治療中的應用，相關并發癥也逐漸減少。URL在治療輸尿管中下段結石方面優勢尤其明顯，結石清除率高，可同時處理合并的結石區息肉、輸尿管狹窄等。高效腔內碎石設備的推廣尤其是鈥激光的應用，更提高了輸尿管鏡在扭曲輸尿管的嵌頓性結石、輸尿管結石引起的梗阻性腎衰竭及腎下盞結石處理的成功率，且減少了輸尿管斷裂或穿孔、黏膜剝脫等嚴重并發癥。目前URL在治療輸尿管結石尤其是遠端輸尿管結石的地位無可替代[9]。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石是目前最常用的碎石方法，具有碎石效率高、安全性好、損傷小、并發癥少等優點，但在處理輸尿管上段結石時，容易引起結石滑入腎盂而失敗，且僅能配合輸尿管硬鏡使用。近年來鈥激光逐漸在泌尿外科手術中得到推廣和普及，鈥激光的軟組織穿透深度僅0.4 mm、瞬間激光峰值功能達10 kW，有效確保手術精確性和安全性而不會對黏膜造成嚴重損傷，其利用光熱效應使結石氣化而被擊碎呈細小顆粒，更容易自行排出，而且碎石過程中結石不易移位或滑入腎盂，對輸尿管上段結石效果良好。同時其極佳的切割性能同時處理合并有肉芽、炎性息肉及輸尿管狹窄的患者，治療效果優于其他腔內微創手術[10]。李強等人[11]報道采用輸尿管鏡鈥激光處理直徑1 cm以上的輸尿管上段結石，結石排凈率明顯高于ESWL[90.0%（63/70）vs 64.7%（44/68）]，且術中能快速解除輸尿管梗阻，未見明顯并發癥發生，認為可作為直徑1 cm以上的輸尿管上段結石的首選方法。陶志興等[12]通過分析發現與氣壓彈道碎石術相比，輸尿管鏡鈥激光治療腎結石的結石清除率明顯增高（95.45%vs7272%），術中出血量明顯降低[（62.8±2.0）ml vs （8.2±2.3）ml]，并發癥明顯減少（4.55%vs1136%），住院時間明顯縮短[（4.6±0.6）d vs （70±09）d]，認為鈥激光處理腎結石具有更佳的有效性及安全性。

三、經皮腎鏡及微創經皮腎鏡取石術（PCNL及MPCNL）

1976年Fernstrom等首次采用經皮腎穿刺建立皮腎通道，用套石籃取石成功，1981年Wichbam等將此技術命名為“經皮腎鏡取石術”，之后Alken和Clayman等將超聲碎石術和液電碎石術成功應用于PCNL，大大地推動了該技術的發展和推廣。近年來隨著經皮腎通道技術的改進、經驗的積累，PCNL手術成功率不斷升高、并發癥不斷減少，其手術范圍由原來簡單的上尿路和腎結石擴大到各種復雜結石，包括鹿角狀結石、合并腎積水、腎和輸尿管連接處狹窄或閉鎖、術后殘余結石等情況。孫成亮[13]采用PCNL處理復雜性腎結石，與開放手術相比較，術中出血量、住院時間明顯減少，術后3個月、6個月血肌酐水平明顯降低，主要原因是開放手術施行了腎盂切開+腎實質切開+腎盞切開取石術，對腎臟造成較大的創傷。

傳統PCNL采用F26～F36的腎鏡，擴張通道大、并發癥較多，且粗大的鏡體難以到達輸尿管上段，加上中國人在生理上腎臟體積小于西方人，因此國內發生并發癥的概率更高[14]。李遜等人[15]在PCNL基礎上進行改進后提出了MPCNL方法，經皮腎工作通道縮小至F14～F16，并以F8/9輸尿管鏡替代傳統腎鏡，經通道進入腎集合系統或輸尿管上段后，采用氣壓彈道碎石或鈥激光碎石的方式進行一期碎石，大大提高了手術成功率，且降低了并發癥和死亡率。由于彈性的輸尿管鏡比傳統腎鏡能在腎集合系統進行更大范圍的操作，因此MPCNL處理結石的范圍更廣，其臨床應用也越來越廣泛，納寧等人[16]分別采用單通道PCNL與MPCNL手術處理腎結石，結果MPCNL手術一期結石取凈率稍高于PCNL手術，可能是通道減小、術中輸尿管鏡擺動范圍更大，探查到的腎盞數量更多的原因，但兩者一期取凈率無明顯差異（79.20%vs87.30%），而MPCNL術中出血量更少[（55.8±48.2）ml vs （117.9±58.9 ml）]。通過與腔內碎石設備和負壓吸引器的聯合應用，經皮腎鏡取石術的工作效率和單次結石取凈率均有顯著提高，且明顯縮短手術耗時，目前該技術在腎及輸尿管上段復雜性結石的處理上具有極其重要的地位。標準通道PCNL是介于MPCNL與傳統PCNL之間的一種操作方法，其工作通道為F20～F24，結合F20.8的新型腎鏡、高效EMS第Ⅲ代氣壓彈道超聲碎石清石系統來治療腎結石，目前對于MPCNL與標準通道PCNL何者更具優勢仍有爭議，一項涉及5篇隨機對照試驗（RCT）共726例患者的Meta分析結果顯示，與標準通道PCNL相比，MPCNL結石清除率明顯提高[95%CI（100～121），P=0.04]、并發癥明顯減少[95%CI（0.40～0.79），P=0.0009]，表明MPCNL在結石清除率及并發癥發生率方面更具優勢[17]；但在另一項研究中管維等人[18]認為兩種術式各具優勢，標準通道PCNL更適合處理腎盂腎盞擴張明顯、結石長徑較大的鹿角形結石，而MPCNL在長徑較小、盞口細長的鹿角形結石更有優勢。

四、腹腔鏡切開取石術（RUL）

腹腔鏡技術的推廣使其在上尿路結石的治療中也得到應用，RUL是伴隨腹腔鏡技術應用于泌尿外科而發展起來的一種微創清除結石的手段，適用于因各種原因無法行ESWL和URL或治療失敗的較大、較硬、嵌頓時間較長、肉芽明顯增生的輸尿管結石或腎結石[19]。URL處理上尿路結石可分為經腹腔或經腹膜后兩種途徑，前者解剖清晰、空間大，可一個切口同時處理兩側輸尿管結石，但術中膿液或尿液容易進入腹腔、對腹腔內臟器干擾較大、容易引起腸粘連等并發癥。常洪生等[20]采用經腹腔途徑行URL治療輸尿管中上段結石12例，結果手術均順利完成。經腹膜后路徑操作空間相對較小、建立氣腹較難，但該入路能更直接顯露輸尿管、結石定位準確、術中容易分離和顯露腎臟和輸尿管，且由于腹膜的隔離而減少術后尿漏引起的腹膜炎、腸粘連等并發癥[21]。治療嵌頓性輸尿管上段結石采取該入路療效要優于經腹腔入路[22]；而與MPCNL比較，手術時間有所延長，可能與多數手術者對MPCNL術式較熟悉、經驗較豐富有關，但MPCNL需建立經皮腎工作通道，而RUL僅需建立經皮至腹膜后通道，不會對腎實質造成直接損失，因此RUL出血量更少、術后恢復更快、住院時間更短，且治療費用較低[23]。RUL手術處理輸尿管上段結石可獲得與開放手術類似的療效，且術中出血量、術后下床活動時間、術后住院時間及術后并發癥發生率等均優于開放手術，具有損傷小、恢復快、安全性高等優勢[24]，可在一定程度上取得開放手術治療上尿路結石，并代表未來泌尿外科的發展方向。

綜上所述，經過多年來的發展與演變，微創手術已經基本取代了開放手術而成為上尿路結石的主要治療方法，這得益于經驗的積累、醫療水平的不斷提高及醫療器械的不斷更新和改進。雖然近年來ESWL的應用相對減少，但其仍是大多數上尿路結石治療的首選微創方法，輸尿管結石酌情選擇是采取URL還是URL聯合ESWL治療，PCNL是目前處理腎及輸尿管上段復雜性結石的重要手段，而對于各種原因ESWL和URL無法治療或治療失敗的復雜輸尿管結石或腎結石，可選擇RUL代替開放性手術進行治療。上尿路結石的具體治療方法應依據醫院自身條件及結石的具體情況、患者耐受能力等來綜合考慮，以合理選擇創傷小、痛苦輕、性價比高的最佳治療方案。

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