創新醫療保險基金管理路徑探究

王海洪

摘要：確保醫療保險基金的運行安全于醫療保障制度的健康發展甚至整個社會保障制度的意義是不言而喻的。當前國內醫療保險基金管理在制度建立、醫療保險費用征繳、開支、監管等諸方面都有不完善之處，本文就我國醫療保險基金管理中存在的問題分析深層次原因并試圖提出相應的對策。

關鍵詞：醫療保險；基金；管理

醫療保險制度從建立到不斷完善至今已走過了十多年歷程，我國已經基本建立起與現階段經濟發展水平相適應的基本醫療保險體系，隨著醫療保險制度改革的不斷深入，醫療保險基金管理中的問題日益顯現，如何保證醫保基金安全有效地運行，已成為醫療保險改革與發展所面臨的一個亟待解決的重要課題。

一、現狀分析

（一）資金籌集不到位

1、參保率偏低，不繳保費、拖欠保費現象嚴重

很多人對于醫療保險繳費的重要性存在認識不足，用人單位基于自身利益，不對職工投保醫療保險，按照最低工資標準或者少報職工實際工資的方式，壓低繳費基數，少繳醫療保險費用；而有些職工也希望通過工資形式增加收入，不要求企業為自己繳納醫療保險。

2、社會老齡化趨勢比較突出

自實行醫療保險制度改革以來，參保人員已基本覆蓋至廣大企業職工和靈活從業人員，但從實際來看，參保人員老齡化的速度明顯比社會保險覆蓋面的擴大和基金總量增長的速度快，基金運行風險凸現；二是贍養比例失衡。蘇北某縣調查表明，2007年贍養系數為4.47比1；2009年已達2.97比1，已超出了4比1的贍養系數理論警戒線，基金結余率僅為4%。

（二）醫保費用運作不合理

1、老年人群體醫保費用支出系數嚴重倒掛現象嚴重。有資料表明，60歲以上老年群體的醫療費通常是30歲以下年輕人的2.8倍以上，而且部分老年人還存在多種疾病纏身的情況。

2、就醫觀念的轉變使醫療費用支出增長。隨著現代醫療水平、醫療技術的不斷提高，老年人對自身的保健也從原來單純治療型向消費型轉變，有的病情用國產藥治療就完全滿足需要，卻要醫生為其使用進口藥，使醫療費用數十倍的增長。

（三）監管系統欠缺，騙取醫保現象嚴重

部分定點醫療機構片面追求自身的經濟利益，采取不正當手段騙取醫保基金，造成基金大量流失；更有醫生與患者合謀，套取醫保基金。個別醫務人員為幫助患者套取藥品，將“目錄外”藥品改為“目錄內”藥品套取藥品；以藥易物，騙取基金套現；有的參保職工受物質利益等影響，弄虛作假，采取掛床住院形式，惡意透支費用；也有的患者故意延長住院時間，重復檢查治療，造成醫療基金流失。諸多現象不一而足，已經到了亟待解決的時候。

二、原因分析

（一）體制構建不完善。制度設計不完善降低了醫療保險基金的支付能力。就目前來說，我國醫療保險還沒國家層面的立法，導致管理部門在監管等環節缺少一些必要的強制措施。在參保制度設計上，我國部分地區未規定強制參保，參保人有選擇的權利，導致身體健康狀況好的人不參保，身體健康狀況不好的人積極參保。這樣，一方面造成醫療保險覆蓋面小，基金收入減少；另一方面，又造成患者多，基金支出多，醫保基金收支差額逐年加大。

（二）醫療服務方面。一方面醫生與患者雙方作為醫療保險的參與主體，是理性的經濟利益追逐者，在醫治和就醫過程中，會追求自身利益的最大化。二是為了達到效用最大化的目的，醫、患雙方會達成默契，形成利益共同體，公費藥品、項目占總醫療費比例過高，甚至以藥易藥，導致與醫療保險管理部門進行博弈，提高了醫療保險基金監管難度，增加了醫療保險基金支付壓力。

（三）信息管理方面。一些偏遠地區還沒有做到業務處理完全信息化，資源數據庫未能有效建立，醫療保險費用支出的監控水平不夠高，完善的防監用、反欺詐的預警系統還沒有建立，對合理控制基本醫療費用增長、減少基金浪費難以提供技術支持。

三、對策探究

我國醫療保險制度運行到現在，通過城鎮職工醫保多年的實踐，基礎好，有利因素很多，積累了豐富的經驗，運行、駕馭能力進一步增強，新醫改摒棄過度市場化，回歸公益本性，使群眾看到了新希望。

（一）建立完善的醫療保險基金管理制度

在面對醫療保險管理制度不健全，法律體系缺失的難題上，必須要在在堅持整體醫療保障制度體系建設統一性、規范性的基礎上，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。一是以法律的形式規定醫保機構的職責與義務等配套政策，做到與基本醫療保險政策同步實施。二是通過政策的完善與措施的調整來增加基金的有效供應，擴大總量，平抑基金運行風險。三是改革醫療保險基金支付模式，確保醫療保險基金按照良性軌道運行。

（二）擴大醫療保險征繳面

要解決醫療保險待遇低、基金風險問題，必須提高統籌層次，實行市級統籌。若實行市級統籌，由若干個統籌地區變為1個，勢必擴大覆蓋范圍，以“低水平，廣覆蓋”的原則，增加基金可用總量，充分體現大數法則的特點，保障能力進一步增強，基金抗風險能力隨之增加，保證統籌基金正常有效運行。

（三）完善和健全醫療監督管理機制

首先，醫療保險基金的核算要執行社會保險財務、會計制度，并要加強日常的財務管理和會計核算，尤其要建立健全與財務部門的對賬制度，通過對賬，發生問題及時糾正，形成完善的“雙向”監督機制，防止發生醫療保險基金的擠占挪用現象。其次，嚴格基金支出管理，規范基金支出行為。最后，加強審計監督，實行動態的強化管理，定期不定期對基金收入、支出情況進行監督檢查。

（四）加強醫療服務管理

1、加強協議管理，通過細化協議內容，將管理項目細化、具體化，操作性強。

2、逐步建立信用等級制度，對協議執行情況好、管理工作不到位的、信用等級差的，要從嚴進行審核監督，問題特別嚴重的取消其定點資格。

3、是控制自費藥品、項目的使用。要健全使用醫保目錄內藥品、項目審批程序，建立“醫、患、管”三方控制機制，嚴格控制醫保費用。

總之，影響醫保基金安全的原因是很多方面的，我們應該從整體、系統、出發，深入研究，全面綜合分析，從中選擇適宜的方法、措施，實現醫療保險基金管理健康發展。（作者單位：江蘇省射陽縣醫療保險基金中心）