節育術致子宮損傷30例臨床分析

翟蘭香

節育手術包括避孕節育和避孕失敗后的補救手術，這類手術操作雖不復雜，但大部分手術須要靠手的感覺及操作經驗去體會術中的情況。由于種種原因，仍經常會有一些手術損傷，河南省濮陽市華龍區計劃生育服務站對近10年來收治的30例節育術致子宮損傷進行了分析。

一、臨床資料

1.致子宮損傷手術構成比例

30例致子宮損傷中：負壓吸宮術17例（56.7%），放置宮內節育器術10例（33.3%），取出宮內節育器2例（7%），鉗刮術1例（3.3%）。

2.高危因素

30例子宮損傷者存在高危因素15例（50%），其中哺乳期10例（66.7%），絕經期1例，長期口服避孕藥2例，極度后去子宮1例，瘢痕子宮1例。另有1例因誤診致子宮損傷：將卵巢囊腫誤診為妊娠子宮。

3.子宮損傷類型

單純性子宮穿孔25例（83.3%），合并腹腔臟器損傷5例（16.7%）。

4.子宮損傷部位

有12例經開腹手術正式子宮損傷部位8例，其中子宮底部1例，角部4例，后壁1例，側壁1例，峽部1例。未記載子宮損傷部位4例。另有3例放置T型IUD致子宮頸后壁穿孔。

5.術中腹疼情況

30例中嚴重腹痛12例（40%），輕度腹痛和無明顯腹痛18例（60%）。在12例嚴重腹痛者中，行開腹手術8例，其中5例有明顯腹膜炎，伴有不同程度休克4例，術中證實均合并腹腔臟器損傷，1例放置IUD所致者有內出血；保守治療中3例吸出或鉗出大網膜組織，1例吸出輸卵管傘端，均有明顯牽引痛，囑其臥床，給予抗生素、縮宮素對癥治療后腹痛明顯減輕或消失，復查無腹腔積液及積氣。在18例輕度腹痛和不明顯腹痛者中，有4例開腹手術，均無腹腔臟器損傷和內出血；保守治療18例中，大部分腹痛輕微或不明顯。

6.診斷

30例子宮損傷診斷依據：①器械進入宮腔的深度超過術前所測深度，或突然失去阻力，有無底感者15例；②吸、鉗或鉤出腹腔內組織4例（大網膜3例，輸卵管傘端1例）；③腹痛劇烈，有明顯腹膜炎和內出血3例；④X線或B超檢查盆腔內有IUD影，但在取器時，宮腔內無IUD4例，其中3例結合X線檢查診斷，另1例絕育手術證實；⑤放置T型IUD術后陰道有刺痛感或妊娠1例，行婦科檢查發現IUD橫壁從子宮頸后壁穿出2例；⑥臨床綜合分析診斷1例。

7.治療情況

保守治療18例，其中8例人工流產致子宮損傷，因胚胎未清除于術后1周順利完成人工流產手術；手術治療12例，經陰道牽出宮頸后壁穿出的T型IUD2例。在12例開腹手術中：①單純開腹或絕育術同時取IUD4例（金屬單環2例，T型IUD2例）；②子宮穿孔修補同時取IUD2例（闊韌帶內T型IUD1例）；③子宮穿孔修補同時行絕育術1例；④子宮損傷修補合并腹腔臟器損傷修補或切除5例，其中腸損傷修補3例；1例乙狀結腸損傷、內出血、失血性休克，因基層醫院手術和搶救條件差死于術中；腸穿孔無法修補和腸系膜撕裂致腸壞死行腸切除1例。

二、討論

人工流產手術、放置或取出IUD、診斷性刮宮等手術可發生子宮損傷并發癥。子宮損傷是放置、取出IUD手術的常見并發癥，文獻報道發生率為0.3%。IUD常因其大小與宮腔形態不符或位置異常，尤其是開放式IUD如T型節育器，子宮收縮時使其縱臂或橫臂的下端逐漸潛入直至穿透子宮壁，稱其繼發性子宮穿孔。

在人工流產和放（取）IUD手術中發生的子宮損傷并不難診斷，其主要依據：①進入宮腔器械的深度明顯超過原宮腔深度或突然失去阻力，探不到底；②有大網膜等腹腔內組織被取出（本文多數以此診斷）；③腹痛，子宮損傷時可突然出現劇烈腹痛或內臟牽拉痛，如合并內臟損傷或內出血，可有持續性嚴重腹痛。檢查時腹部有壓痛、反跳痛和肌緊張，如腹肌緊張明顯，多合并腸損傷。

內出血多有移動濁音，婦科檢查有明顯宮頸舉痛、穹窿觸痛及穿孔部位壓痛，若延誤診斷和治療，可導致出血性休克和嚴重感染，所以腹痛程度和相應體征及內出血癥狀也是診斷的重要依據。

放IUD致子宮損傷可直接將IUD送入腹腔而無明顯癥狀，在術后或人工流產取IUD時發現子宮內無IUD，可結合B超和X線檢查進一步明確IUD是否異位于腹腔。對可疑損傷者，如醫生能夠認真回憶術中操作情況，一般均能當時診斷。如果損傷較小，癥狀輕或不明顯，可在嚴密觀察下保守治療。人工流產時如胚胎未清除或有殘留，可根據情況繼續手術或1周左右再吸宮，但必須由有經驗的醫生慎重處理。本文18例（60%）保守治療，愈后良好。

如果損傷較大，有活動性較多量內出血，或者合并內臟損傷應立即剖腹探查。對要求絕育或將IUD送入腹腔者也應手術治療。本文1例取IUD致子宮合并腸損傷，腸修補術遺漏一處腸損傷而造成嚴重腹腔感染，經再次手術和全力搶救轉危為安；1例鉗刮術導致子宮合并乙狀結腸損傷，失血性休克思域搶救條件差得基層醫院手術外，絕大多數手術后效果良好。因此，對合并內臟損傷，有內出血者，一定要在有條件的醫院行剖腹探查術，術中對腹腔臟器，尤其是腸管要進行全面細致檢查和修補，以免導致嚴重不良后果。

子宮損傷是完全可以預防的，關鍵在于：①術前要詳細了解有關病史，查清子宮位置、大小和傾屈度，明確診斷。②嚴格執行節育手術操作常規，對有子宮損傷高危因素者更要謹慎，尤其應按子宮方向和屈度進入器械，遇有阻力，不可強行操作和用力過大。③要掌握宮腔內容物吸凈的標志，以免盲目地反復多次吸宮，增加子宮損傷的機會；取IUD困難時不可強取，應確定其有否異位，再決定取出方法。④妊娠超過12周以中期引產為宜，高危妊娠宜選擇藥物流產。⑤提高診斷水平，避免把卵巢囊腫誤診為妊娠，以避免子宮損傷的發生。⑥放取IUD和人工流產是再盲視下進行的宮腔手術，常由于婦科檢查不清或技術不熟練而發生子宮損傷。因此，年輕醫生一定要在掌握婦科檢查和診斷的基礎上，并在有經驗醫生帶領下，熟練后才能獨立操作，以保證手術質量。

（作者單位：濮陽市華龍區人口和計劃生育服務站）

（編輯 墨非）