連續血液濾過治療體外循環后高鈉血癥17例臨床分析

高愷　宮丹丹　崔嵩

摘要：為了探討通過連續血液濾過治療體外循環術后高鈉血癥的效果。方法對17例體外循環術后高鈉血癥患者進行床旁連續血液濾過治療，動態觀察血鈉濃度，監測血壓、心率、血氧飽和度、體溫、平均動脈壓、中心靜脈壓等指標變化。結果經過血液濾過治療，患者血鈉濃度均能平穩降低至150mmol/l以下，總計血濾治療時間最短21小時，最長73小時。17例患者中痊愈9例，好轉3例，死亡5例。發現床旁連續血液凈化可以有效、平穩、可控的降低血鈉濃度，為患者維持內環境穩定，為去除病因改善預后創造了良好的條件。

關鍵詞：連續血液濾過；體外循環后；高鈉血癥

體外循環術后出現高鈉血癥在體外循環術后病人中并不常見，但一旦發生，嚴重影響患者預后。血鈉濃度越高，升高速度越快，提示病情越嚴重[1]。傳統高鈉血癥治療方法效果差，血鈉降低速度難以控制，過快的降低血鈉濃度會造成腦水腫，癲癇甚至患者死亡[2]。持續血液凈化治療在危重病領域的作用越來越廣泛，通過控制置換液的血鈉濃度，置換液輸入速度可以平穩可控的降低血鈉。本文總結2004年-2012年我科應用血液濾過治療體外循環后高鈉血癥患者17例療效，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

總結我科2004年-2012年體外循環術后高鈉血癥患者17例，其中男性11例，女性6例，年齡38-71歲，平均年齡51.2歲，體外循環時間82-162分鐘，平均113±22.5分鐘。入院及術后入ICU時血鈉均正常，既往均無糖尿病，腎病病史。入科后最高血鈉濃度160-177mmol/l，平均166±3.3mmol/l。其中160-169mmol/l，10例，170-179mmol/l，7例。其中二尖瓣置換1例，主動脈瓣置換1例，二尖瓣主動脈瓣置換5例，Bentalls手術4例，停跳冠脈旁路移植術6例。患者術后轉入ICU后，每日三次監測血鈉濃度，血鈉超過150mmol/l，診斷為高鈉血癥，開始停用含鈉液體，鼻飼白開水，血鈉繼續升高超過160mmol/l開始床旁持續血液濾過治療。所有患者術后24小時查頭部CT除外腦出血及新發腦梗塞。

1.2 血液濾過方法

1.2.1 血濾的建立：所有患者采用頸內靜脈穿刺留置雙腔深靜脈導管，血濾機選用美國Bater公司 Aquarius4型，濾器選用F60聚砜膜濾器，CVVH治療模式，血流速120-150mmol/l。

1.2.2 置換液

置換液配方為0.9%生理鹽水3000ml，滅菌水1000ml，5%碳酸氫鈉250ml，10%氯化鉀10-15ml，另10%葡萄糖酸鈣以10-20毫升/h從靜脈端持續泵入。置換液前稀釋400-800ml/h，后稀釋600-1200ml/h，超濾量0-300毫升/h。

1.2.3 抗凝方法

采用普通肝素抗凝，持續由濾器前勻速泵入普通肝素2-12毫克/h，維持APTT于60-80秒。

1.2.4 生命體征及生化指標的檢測 所有患者每4小時檢測血鈉濃度。每小時監測心率、血氧飽和度、體溫、平均動脈壓、中心靜脈壓、乳酸。血鈉降低速度控制于每4小時2mmol/l，如血鈉降低速度大于2mmol/l，則將置換液速度適當降低，反之則適當增加置換液速度。血鈉濃度降至150mmol/l以下時停止血液濾過治療，體制血濾治療后當血鈉濃度再次超過160mmol/l時再次血液濾過治療。

2 結果

所有患者經過血液濾過治療，血鈉濃度均能平穩降低至150mmol/l以下，血鈉濃度平均下降速度為0.52mmol/h。總計血濾治療時間最短21小時，最長73小時。置換液消耗量34升-142升。17例患者中痊愈9例，好轉（遺留神經系統功能障礙）3例，死亡5例。死亡原因為多臟器功能衰竭。

3 討論

高鈉血癥在體外循環術后病人并不常見，出現高鈉血癥原因可能有：（1）術中及術后大劑量使用激素，（2）為減輕腦水腫使用高滲性脫水劑，（3）術后補液不足，失水多于失鈉，（4）體外循環時間過長，腦灌注不足，造成下丘腦水鈉中樞缺血缺氧，（5）建立體外循環過程中微栓子脫落損傷下丘腦。高鈉血癥的危害不僅僅在于高鈉血癥造成的離子紊亂本身，而往往在于不恰當的治療方式[3]。傳統高鈉血癥治療方法為停用含鈉液體，靜脈輸入低張液體和或鼻飼白開水。傳統方法難以有效控制血鈉的降低速度，目前沒有公認的血鈉降低速度標準，通常認為每日血鈉降低的速度應小于12mmol/l[4]。過快的降低血鈉速度，而腦細胞內鈉離子不能同步降低會導致腦細胞內外鈉離子濃度差，造成水向腦細胞內轉移，造成腦水腫，加重病情。同時通過輸入低張液或鼻飼白開水的方法，所需的液體量較大，而體外循環術后患者往往存在心功能不全，或合并急性肺損傷急性腎損傷，過大的液體負荷增加心臟肌做功，加重肺水腫，使病情惡化。

床旁血液凈化治療目前已經成為重癥醫學科的重要治療手段，它的適應癥已從最初的單純腎臟替代擴展到維持患者內環境穩定，清除代謝產物炎性介質，藥物中毒等方面，發揮著常規治療不能替代的作用。CVVH模式，通過對流的方式使濾器膜兩側的溶質進行交換。在高鈉血癥的治療中，我們可以通過調整置換液的流速或改變置換液中鈉離子濃度兩種方式來可控的降低血鈉濃度。在本組病例中，我們使用的置換液配方中鈉離子濃度為141mmol/l，通過調整置換液流速來控制血鈉降低速度，效果滿意。相比較改變置換液中鈉離子濃度的方法在實際操作中有諸多不便。血液透析也可減低血鈉濃度，但對血流動力學影響大，不適合應用于體外循環術后病人，間斷的治療方式也不利于平穩的控制血鈉濃度。持續腹膜透析（PD）雖然也是持續性的血液凈化方式，但它糾正血鈉濃度的效果容易受到患者容量狀態，腹膜通透性等因素的影響，實際上腹膜透析甚至是高鈉血癥的原因之一[5]。

高鈉血癥原因復雜，往往是由于患者的原發性損傷及繼發病理變化導致水電解質紊亂[6]，如病因不能去除，預后仍不樂觀，本組病例雖通過血液濾過治療血鈉均能控制在150mmol/l以下，但死亡率仍高達30.4 %。盡管這樣血液濾過治療仍為這部分患者維持內環境穩定，為去除病因最終改善預后創造了良好的條件。

參考文獻

[1]邱海波.ICU主治醫師手冊.南京：江蘇科學技術出版社2007：596-597.

[2]Rosenbloom L， Sills JA （1975） Hypernatremic dehydration and infant mortality. Arch DisChild 50：750.

[3]Horacio J A， Nicolaos E M. Hypernatremia[J]. N Engl J Med， 2000， 342： 14939.

[4]Blum D， Brasseur D， Kahn A， Brachet E. Safe oral rehydration of hypertonic dehydration. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1986；5：232-5.

[5]Moritz ML， Rio M del， Crooke GA， Singer LP （2001） Acute peritoneal dialysis as both cause and treatment of hypernatremia in an infant. Pediatr Nephrol 16：697-700.

[6]肖軍，鐘榮.監護病房中高鈉血癥并發癥發生的危險因素及預后分析[J].中國危重病急救醫學，2001，13（2）：10-12.