《社會保險法》中的生育保險問題研究

袁大海

一、生育保險的概述

1.生育保險的含義

所謂生育保險，是指國家通過立法規定，在勞動者因生育子女而導致勞動力暫時中斷時，由國家和社會及時給予物質幫助的一項社會保險制度。生育保險關系到廣大女職工的切身利益，對社會勞動力的生產與再生產具有十分重要的保護作用。我國生育保險工作的實踐證明，在市場經濟條件下，實行生育費用社會統籌和社會化管理服務，對于均衡企業負擔、改善婦女就業環境、切實保障女職工生育期間的基本權益，發揮了重要作用。同時，生育保險對國家計劃生育、優生優育等工作也產生了積極影響。

2.生育保險的特征

當前，我國生育保險具有以下特點：

（1）生育保險的享受對象主要是參保職工以及參保職工的未就業配偶。《社會保險法》第54條規定，用人單位已經繳納生育保險費的，其職工享受生育保險待遇；職工未就業配偶按照國家規定享受生育醫療費用待遇；所需資金從生育保險基金中支付。（2）生育保險的享受對象必須是合法婚姻者，即必須符合法定結婚年齡、按婚姻法規定辦理了合法手續，并符合國家計劃生育政策。即對于不符合法律規定的計劃外生育或非婚生育，均不得享受生育保險待遇。（3）生育保險的合法享受對象，無論其妊娠結果如何，均可以按照規定得到補償。也就是說對于依法可以享受生育保險的女職工而言，無論其胎兒存活與否，產婦均可享受有關待遇，并包括流產、引產以及胎兒和產婦發生意外等情況，均能享受生育保險待遇。（4）生育期間的醫療服務主要以保健、咨詢、檢查為主，與醫療保險提供的醫療服務以治療為主有所不同。生育期間的醫療服務側重于指導孕婦處理好工作與休養、保健與鍛煉的關系，使她們能夠順利地度過生育期。產前檢查以及分娩時的接生和助產，則是通過醫療手段幫助產婦順利生產。分娩屬于自然現象，正常情況下不需要特殊治療。（5）產假有固定要求。產假根據生育期安排，分產前假期和產后假期。產前假期不能提前或推遲使用。產假必須在生育期間享受，不能積攢或挪用到其他時間享用。我國規定的正常產假為90天，其中產前假期為15天，產后假期為75天。（6）生育保險待遇有一定的福利色彩。生育期間的經濟補償高于養老、醫療等保險。生育保險提供的生育津貼，一般為生育女職工的原工資水平，也高于其他保險項目。（7）職工個人不繳納生育保險費，而是由參保單位按照其工資總額的一定比例繳納，

二、生育保險與醫療保險的聯系和區別

生育保險和醫療保險主要相同之處是，兩者都是對暫時喪失勞動能力的職工提供保障，同時對享受者提供必要的醫療服務。生育保險的享受者在享受期內，如果出現特殊情況，可能同時享受兩種待遇，即醫療保險待遇和生育保險待遇。

生育保險和醫療保險的主要區別是：

（1）生育保險待遇的享受對象為參保職工以及參保職工的未就業配偶，而醫療保險待遇享受的對象是全體職工。（2）生育保險的享受時間是育齡女職工，還取決于婦女的年齡、結婚時間、生育順序等。在我國實行計劃生育國策，因此，女職工一生基本只享受一次生育保險待遇，極少享受兩次以上。醫療保險沒有年齡的限制，無論哪一個年齡段都可能發生，在享受次數上也沒有限制。（3）生育保險享受者的醫療服務，基本上以生育保健和孕期檢測為主。正常的分娩無須進行治療，只要求定期對產婦進行身體檢查，以及對產婦和胎兒的監護，以保證正常分娩。而醫療保險享受者主要目的是進行治療，以及必要的檢查、藥物、理療和手術等方面的醫療手段的實現，以達到患者痊愈，早日走向工作崗位的目的。（4）生育假期的享受期限，國家有明確規定。如正常產產假為90天，并且嚴格規定產前假為15天。醫療保險對享受者的假期沒有時間限制，一般以病愈為期限。（5）生育保險的待遇保障標準一般高于醫療保險待遇。我國醫療保險實行統籌基金和個人賬戶相結合的原則，職工個人要繳納保險費，建立個人賬戶；而生育保險職工個人不繳納保險費。

三、我國生育保險制度的適用范圍

《社會保險法》順應當前我國生育制度改革的大趨勢，擴大了生育保險的適用范圍。《社會保險法》第53條規定：“職工應當參加生育保險，由用人單位按照國家規定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費。”其中，“職工”不僅包括企業職工，也包括機關、社會團體和事業單位中的勞動合同制職工。2012年國務院《女職工勞動保護特別規定》第2條規定：“中華人民共和國境內的國家機關、企業、事業單位、社會團體、個體經濟組織以及其他社會組織等用人單位及其女職工，適用本規定。”依此規定，我國境內所有女職工均依法享有生育產假、生育津貼及與生育相關的保護特別待遇；我國境內用人單位，不論組織形式或者所有制類型，均應依法保障女職工的生育產假、生育津貼及與生育相關的保護特別待遇。

四、生育保險待遇的內容、標準和給付

《社會保險法》第54條規定：“用人單位已經繳納生育保險費的，其職工享受生育保險

待遇；職工未就業配偶按照國家規定享受生育醫療費用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。”

1.生育醫療費用

《社會保險法》第55條規定：“生育醫療費用包括下列各項：（一）生育的醫療費用；（二）計劃生育的醫療費用；（三）法律、法規規定的其他項目費用。”實踐中，生育保險醫療費用項目主要包括檢查、接生、手術、住院、藥品、計劃生育手術費用等。

2.生育津貼

《社會保險法》第56條規定：“職工有下列情形之一的，可以按照國家規定享受生育津貼：

（1）女職工生育享受產假；（2）享受計劃生育手術休假；（3）法律、法規規定的其他情形。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發。”

五、生育保險基金的等集和管理

生育保險基金是社會保險基金中的一個組成部分，是專門為生育職工支付有關待遇的款項。其主要作用是為生育而暫時離開工作崗位的女職工支付醫療費用和生育津貼。關于生育保險基金的籌集，《社會保險法》第53條規定：“職工應當參加生育保險，由用人單位按照國家規定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費。”目前，我國企業職工生育保險基金的籌資原則是“以支定收，收支基本平衡”。由參加統籌的用工單位按照職工工資總額的一定比例向社會保險經辦機構繳納生育保險費，建立生育保險基金，職工個人不需要繳納生育保險費。關于企業職工生育保險費的費率，根據《企業職工生育保險試行辦法》規定，生育保險費的提取比例由當地人民政府根據計劃內生育人數和生育津貼、生育醫療費等項費用確定，并可根據費用支出情況適時調整，但最高不得超過企業職工工資總額的1%。

關于生育保險基金的管理，依照《社會保險法》和《企業職工生育保險試行辦法》的規定，生育保險基金由各地社會保險經辦機構負責管理，同級財政、審計以及社會保險監督機構負責監督。