論公立醫院的成本核算

岳攀

隨著醫療衛生體制改革的逐步深化，我國的醫療競爭環境日趨激烈，大部分公立醫院雖有財政撥款做補充，但與醫院運營的實際資金需要通常都存在較大的缺口。因此，公立醫院從決策層、管理層到一線員工都必須牢固樹立成本意識，真正實現“走優質、高效、低耗、可持續發展之路，使人民享受質優價廉的醫療服務”的目標。成本核算作為企業經濟管理的一種有效手段，如何成功地運用在醫療服務和醫院管理中，是醫院管理者面臨的重要任務和研究課題。

1. 醫院成本核算存在的難點

加強醫院成本管理，實行成本核算，就是為了“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務”。成本核算中存在的難點：政府定價的“大福利”與科室核算的“小利益”之間的矛盾；科室更多追求經濟效益與醫院兼顧社會效益的矛盾；現實中存在的非營利性醫院的人事制度改革與成本核算不配套引發的問題；當前指標核算的有限水平無法應對成本核算中科室提出的更高要求；制定科學的消耗定額的現實要求與實際操作的困難。導致這種狀況的原因主要有三個方面：醫院管理層對成本管理的作用認識不夠，成本意識不強，也從一個側面反映了醫院整體管理水平不高；單純講求經濟效益，將成本核算引入歧途；我國尚未建立高層次的醫院成本會計制度和醫療服務成本核算體系。

2. 成本核算前的基礎工作

2.1 廣泛宣傳，提高職工對成本核算工作的認識

通過多種方式向職工宣傳實行成本核算的目的及其重要意義，讓職工認識到醫院實行成本核算的最終目的是有效地利用現有的有限的人力、物力、財力等衛生資源，并進行合理配置，充分發揮其效益，降低成本，減輕患者及國家的負擔，同時也使醫院的管理提升到更高的檔次。

2.2 做好基礎工作，確保成本核算工作順利開展

2.2.1 人員培訓。在提高職工認識的基礎上，分部門、分科室舉辦了成本核算知識講座，所有科室的主任、護士長及部門負責人均參加了講座。同時，對核算管理人員進行了全面培訓，使其對成本核算的制度及核算方法都了如指掌。

2.2.2 清產核資。對各核算單位的固定資產進行全面清查。包括資產清查、產權登記、價值確認和資產核實等4個方面的內容。

2.2.3 基礎數據核對登記。對各核算單位占用的房屋面積重新測量登記。為各核算單位安裝水表、電表、中心供氧流量表等計量設施，做好水、電、氧氣等基礎數據的記錄。

2.2.4確保后勤服務優質、高效、低耗。將清潔、保安、洗衣等后勤工作推向社會，醫院可與物業服務公司簽定合約，物業服務公司提供后勤保障，醫院對后勤工作的完成情況，按照合同要求進行監督和質控。

2.2.5 建立并健全相關制度 建立健全醫院物資、材料的計量、收發、領退和盤點制度及招標采購制度，固定資產管理制度、科室成本核算制度等一系列相關制度。

3. 醫院成本核算的方法

主要運用科學的方法進行成本歸集，全面了解各科室的投入與產出，便于比較、分析、考核各科室與各部門的經濟收益和社會效益。（1）要明確科室收入歸屬項目以及科室與科室之間的檢查項目收入的分成原則。（2）確立科室費用消耗成本的分攤比例的原則。（3）確立科室分配管理費用的方法和比例。（4）形成科室核算的計算公式：科室收支盈虧=科室直接業務收入十科室間橫向分配收入—（業務支出十折舊費+借貸款利息展出分成十管理費用分配額）。（5）科室收支盈虧額將成為科室效益工資核發的主要依據。

全成本核算法即讓全員積極參與創收，降低成本，節約成本，所有的支出都參照企業準則及制度執行并準確進行核算，具體方法如下： 嚴格降低各項成本并進行歸集如人員支出、差旅費、水電費、辦公費、勞務費、電話通訊費、招待費等均可按實際發生的原則確認；固定資產折舊可采用年限平均法（也稱直線法）、工作量法、加速折舊法如雙倍余額遞減法和年數總和法；存貨購進可采用先進先出法、后進先出法、加權平均法、移動平均法、個別法等；材料銷售可采用一次攤銷、五五攤銷、分次攤銷、平均攤銷等；大修理、廣告費、租賃費、宣傳費、培訓費、利息等均可采取預提和待攤費；其他應收款、應收賬款等均可按余額百分比法、賬齡分析法、賒銷百分比法和個別認定法計提壞賬準備等。通過成本核算后再進行分析探討，充分調動全員的積極性、主動性、創造性，確保優質價廉的服務，既有利于單位增收，又有利于被服務者的實惠。

目標成本管理法即以收定支，并勵行節約，并事后進行考核和審核。具體方法如下： 首先根據預算確定收入。收入標準不得超過國家相關部門的最高指導價。

其次對所有的支出項目分為直接成本和間接成本，直接成本直接計入成本中去，間接成本通過分配。支出項目金額不得超過最高限額，否則超出由自已解決。 再次對收支進行決算，進行總結分析，哪些是做得好的，哪些是還需要改進的，只有不斷的總結分析，才能不斷的降低成本，提高質量及效率。 最后是考核目標的完成情況和審核其執行情況必要時可借處外部力量。目標的考核是促使按目標執行并最大節約，審核的主要目的是促進成本的精益求精。

4. 完善醫院成本核算的措施

4.1確立成本核算理念

現代成本核算管理體系的主要內容包括七個環節，即：符合實際的成本預測、科學合理的成本決策、積極先進的成本計劃、全面實施的成本控制、及時準確的成本核算、全面客觀的成本分析、嚴格公平的成本考核。這七方面內容各有基本特點，同時又相互聯系，相輔相成。同時人的因素是決定一個醫院成本高低的關鍵?！耙匀藶楸尽钡某杀竟芾?，要以職工創造性和積極性的發揮程度為主要對象，即以人作為成本管理的中心和出發點，充分調動廣大職工管理和控制成本的創造性、積極性，從而達到降低和控制成本，提高效益的目的。

4.2健全成本核算的組織管理體系

醫院要充分重視成本核算的作用，編制統一的組織機構，將醫院經濟管理辦公室和財務科合并成立規劃財務處，實行院級統一領導、統一管理，改變了過去財務科和經濟管理辦公室之間自成體系，只是數據之間的提供和合作的關系，妥善解決成本核算和成本控制的運行機制問題。各醫療、藥劑部門密切配合，制定有關成本控制制度、相關政策和措施，主動想辦法解決工作中出現的問題。行政、后勤部門與時俱進，明確成本控制的目的、意義和作用，增強成本控制意識，自覺培養節約、堵漏、降耗的良好習慣。這樣，就形成了以各部門為經濟責任中心的管理、規范、高效、統一的成本控制管理體系。

4.3健全醫院成本核算制度醫院成本核算制度

要以醫院財務會計制度及國家有關規章制度為依據，體現社會主義市場經濟的要求，適應醫院的業務性質和經濟特點及醫院內部經營管理的具體要求，同其他有關業務制度、財務會計制度等規章制度相協調，在深入調查研究，廣泛發動群眾，認真總結經驗的基礎上加以制定。具體包括成本預測和決策制度、成本定額、計劃、預算制度、成本控制制度、成本核算制度、成本報表制度、成本分析制度、成本考核制度、醫院內部價格制度和結算制度、其他有關成本的規定。醫院成本制度一經制定，要認真地組織貫徹執行。

4.4實行“三級醫生負責制”的內部管理模式

隨著醫療改革的進一步市場化，醫院要結合自身實際，實行“以病人選擇醫生，三級醫生負責制”的內部管理模式，完善了原有獎金分配方式，將競爭機制引入到醫院的各個環節。摸索出一條以三級醫生負責制的醫療體系為成本考核對象，實行自我約束、自我激勵的醫院內部管理體系。在獎金分配上向臨床一線傾斜，向知識型、技術型、風險型傾斜，向貢獻大的方面傾斜，優化醫院的人員配置，使各科室的人員配置、科技含量得以進一步整合。

4.5提高成本核算人員素質

建立一支思想品德好，專業技術高的成本核算專職隊伍，是搞好醫院成本核算工作的前提和基礎。因此，要選拔好成本核算專職人員，狠抓業務素質的提高。加強人才的交流和引進，不斷改善人才結構，提高醫院的衛生經濟管理水平。（作者單位：濮陽市油田總醫院）