顴骨顴弓前后段斜行截骨聯合下頜角成形術矯治單側面部肥大

高占巍　路會　陳波等

[摘要]目的：研究顴骨顴弓前后段斜行截骨聯合下頜角成形術治療單側面部肥大的效果。方法：報告2008年7月～20012年7月間9例單側面部肥大患者，應用顴骨顴弓前后段斜行截骨聯合下頜角成形術矯治患側。結果：所有9例患者矯治后Ⅰ期愈合。6個月后隨訪，所有患者肥大側顴骨顴弓明顯降低，肥大側下頜角正側面觀明顯縮小，面中下部由明顯不對稱變為基本對稱，表情自然，生理功能良好。結論：顴骨顴弓前后段斜行截骨聯合下頜角成形術可有效地矯治單側面部肥大。

[關鍵詞]單側面部肥大；顴骨顴弓前后段斜行截骨；下頜角成形術

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）07-0713-03

從嚴格意義上講，所有個體的兩側面部都是不完全對稱的，而部分人則有明顯可見的不對稱，較嚴重影響外觀及生活質量。對于面部骨骼及軟組織檢查無病理改變，咬合基本正常，而面部兩側明顯不對稱的患者，我們稱之單側面部肥大。

單側面部肥大是常見畸形，病因常為遺傳、偏側咀嚼等。部分病因不明。此類患者應區別于偏頜畸形患者，偏頜畸形患者常表現為下頜骨整體偏斜，并具有相對應的牙齒咬合關系異常，需要口腔正畸醫生與正頜外科醫生聯合治療。單側面部肥大患者要求改善畸形，使面中下部變得更對稱一些。三維CT檢查分析，多數患者為單側顴骨顴弓及下頜角肥大。因此我們選擇顴弓前后段斜行截骨術來降低單側過高的顴骨顴弓，選擇下頜角成形術矯治肥大的單側下頜角。

本文報道2008年7月～20012年7月間9例病例，并就畸形特征、手術方法及要點進行分析和討論。

1 臨床資料

選取本科室2008年7月至2012年7月共收治的9例單側面部肥大患者。患者6例全部為女性，3例為男性，年齡18～32歲，平均年齡為24歲。所有患者面部明顯不對稱，牙齒咬合無明顯異常。

所有患者經全身及實驗室檢查無異常，面部CT檢查無病理改變，三維CT重建面部骨骼形態。經分析主要為單側顴骨及顴弓及下頜角較突出造成單側面中下部突出。所有病例均采用口插管全麻。

2 手術方法[1-2]

2.1 單側顴骨顴弓前后段斜行截骨術 在口內上頜尖牙至第一磨牙前庭溝偏頰側6mm處切開粘膜、粘膜下層及骨膜。

2.2骨膜下進行剝離，剝離時注意保護眶下神經血管束。

2.3 用帶冷光源的拉鉤牽開軟組織，從顴牙槽嵴與顴骨體交會處斜從向后上方，用往復鋸在顴骨根部從一條骨切開線，此線上端位于眶外側緣后方，截骨線從頭側位觀察為后上斜向前下，從頂頦位觀察則為后外斜向前內。

2.4 在耳屏前上發際內作一條1.5～2cm長的皮膚切口，分離達顴弓根部表面， 用往復鋸將顴弓根自外上至前內斜行切斷。用彎cocker鉗拉顴弓骨段向上并推至后段顴弓的內側，使其不能向外側移位。將活動的顴弓向內向下推壓就位，用磨削工具修整前部截骨斷端，形態滿意后用微型鈦板進行內固定。

2.5 下頜角成形術 采用下頜角截骨術聯合下頜角外板矢狀劈開術。從下頜支前緣稍內側起沿齦頰溝外側約5mm向前下至第二雙尖牙外側做粘膜切口。向深層切透骨膜。骨膜下剝離顯露下頜支下份和升支后緣，同時剝離嚼肌暴露出下頜角并向前剝離至第二雙尖牙下方。

2.6 下頜角截骨術 用光導拉鉤鉤住并顯露好下頜角，用擺動鋸根據術前設計的截骨線進行切割。截骨線的設計應盡可能使新生成的下頜角與對側形態接近。用擺動鋸或往復鋸切除設計骨塊。

2.7 下頜角外側骨板切開 在下頜支中下部位用長裂鉆從升支前緣到后緣作一條水平骨切口，以剛好切透頰側皮質骨板為度，不可切割過深以免傷及下頜管。用球形鉆做矢狀骨切口，從矢狀骨切口前端垂直轉向下頜下緣用長裂鉆做垂直骨切開，同樣只切開皮質骨板即可。用裂鉆將水平、矢狀與垂直骨切口完整相連，用薄刃骨刀插入骨切口內，將骨刀刀刃緊貼皮質骨板的內側面，敲擊骨刀劈開下頜骨外板，用彎鉗取出。下頜角截骨及切除外側骨板后，用電動骨銼或大號圓鉆磨平垂直骨切口處的臺階。

2.8 術畢縫合并放置引流，引流條36～48h后取出。

3 結果

3.1 本組9例患者術后一般情況良好，術后5～8天開始消腫，均未見有感染，6個月后隨訪所有患者患側（手術側）面中下部明顯縮小，面部由術前明顯不對稱改善為對稱性良好，患側顴骨顴弓突度降低，外形圓滑自然。面中部未見有下垂。患側下頜角術后形態自然，下頜角正側面觀縮小，與健側接近。所有患者主觀上均感滿意，所有患者術后6個月無張口受限及顳下頜關節癥狀。術后6個月所有患者均拍三維CT復查，患側顴骨顴弓前后端均有可靠的骨愈合，下頜角外形良好。未見有顴骨下垂、骨不連等并發癥。

3.2 典型病例：患者，女，20歲，右側面部肥大。實驗室檢查無異常；面部X線及CT檢查除兩側形態明顯不對稱外無其他病理改變；牙齒咬合正常。顴骨顴弓斜行截骨聯合下頜角成形術治療后外形滿意，表情自然。比較患側與健側，術后患側軟硬組織未見有可見下垂。術后三維CT見患側骨愈合良好（圖1～4）。

4 討論

4.1 嚴格意義上來講，所有人的左右面部都是不對稱的，一般情況下，不對稱度輕微，不容易被注意。有相當數量的患者不對稱度較大，影響外觀及生活質量。在左右面部明顯不對稱的患者中，部分是由于外傷，或病理性的，如上下頜骨腫瘤、偏面萎縮及偏頜畸形等。而部分患者面部不存在病理改變，也不伴有明顯的牙齒咬合異常。此類患者，可稱為單側面部肥大。

4.2 單側面部肥大患者的典型特點是單側面中部和/或面下部明顯比對側寬大，形成視覺上的明顯不對稱。三維CT顯示，此類患者多為單側顴骨顴弓肥大和單側下頜角肥大。對于此類患者，我們選擇顴骨顴弓前后段斜行截骨術矯正高突的顴骨顴弓，同時選擇下頜角成形術聯合矯治患者肥大的下頜角。

4.3 對于顴骨顴弓肥大，有多種術式可以達到矯治效果[1，3-6]。對于單側顴骨顴弓肥大，應選擇恰當的術式使其在矯治后形態接近健側，因此，我們采用顴骨顴弓前后端斜行截骨內推顴骨顴弓。此術式可整體向內側移動顴骨顴弓復合體，降低顴骨顴弓突度的同時保留顴骨顴弓的自然形態。顴骨顴弓復合體不會向下移動造成面中部下垂。術后形態接近健側自然形態，面中部達到良好的矯治效果。

4.4 矯正下頜角肥大有許多術式[7-8]，對于單側的下頜角肥大，患者統一表現為正面觀單側下頜角寬大。對于單側正常型及高角型下頜角肥大患者，宜行下頜角外板切除術，減小患側下頜角與中線之間的距離，保留下頜角側面角度，達到與健側對稱的目的[9-10]。對于患側低角型下頜角肥大患者，如行單純下頜角截骨術則側面觀較術前美觀，但正面觀改善較小。而單純行下頜角外板劈開術則不能使原來的下頜角位置足夠上提，側面形態不夠理想。故兩種下頜角去骨術式聯合應用則會取得滿意的效果[2]。設計下頜角截骨線時，截骨后新形成的下頜角位置要參考健側下頜角外觀角度，盡量使兩側對稱。為求術后下頜下緣曲線與健側對稱，應在截骨后對切除外板及截骨的邊緣向前進行修整至頦孔位置，使其順滑無臺階感。

4.5 對于頦部偏斜的患者可結合頦成形術。部分患者還存在患側軟組織肥大的問題，可結合患側頰脂墊部分切除及面部吸脂來達到更加理想的效果。對于有輕微牙齒咬合異常的患者，如果患者無法接受正頜外科較長的療程以及上下頜雙頜正頜外科手術，在與患者充分溝通并可采用本方法

綜上，顴骨顴弓前后端斜行截骨可有效降低顴骨顴弓突度，保留自然生理曲線，是較為理想的術式。下頜角截骨術結合下頜角外板部分切除術的下頜角成形術可有效改善肥大側下頜角的正側面觀，達到與健側的基本對稱。顴骨顴弓與下頜角兩個部位的聯合手術有效改善了單側面部肥大患側外觀，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1]高占巍，馬海歡，曾高，等.顴弓前后段斜行截骨治療顴骨顴弓肥大[J].中國美容醫學，2008，17：845-847.

[2]高占巍，路會，馬海歡，等.下頜角截骨術與下頜角外板矢狀劈開術聯合矯治低角型下頜角肥大[J].中國美容醫學，2007，16：643-645.

[3]Onizuka T，Watanabe K，Takasu K，et al. Reduction malarplasty[J].Aesthetic Plast Surg，1983，7：121-125.

[4]Baek SM，Chung YD，Kim SS.Reduction malarplasty[J]. Plast Reconstr Surg，1991，88： 53-61.

[5]Sumiya N，Kondo S，Ito Y，et al.Reduction malarplasty[J].Plast Reconstr Surg，1997，100：461-464.

[6]Yang DB，Chung JY. Infracture technique for reduction malarplasty with a short preauricular incision[J].Plast Reconstr Surg，2004，113：1253-1263.

[7]Baek SM，Kim SS，Bindiger A.The prominent mandibular angle： preoperative management， operative technique， and results in 42 patients[J].Plast Reconstr Surg， 1989，83（2）：272-280.

[8]Gui L，Yu D，Zhang ZY，et al.Intraoral one-stage curved osteotomy for the prominent mandibular angle： A clinical study of 407 cases[J]. Aesthet Plast Surg， 2005，29（6）：552-557.

[9]Johannes Franz Hoenig.Sliding osteotomy genioplasty for facialaesthetic balance：10 years of experience[J].Aesthet Plast Surg，2007，31（4）：384-391.

[10]俞冰，張智勇，牛峰.發育性下頜骨不對稱畸形的美容外科治療[J].中國美容醫學，2011， 20（3）：400-401.

[收稿日期]2013-02-25 [修回日期]2013-04-02

編輯/張惠娟