膽道惡性梗阻的CT影像表現

黃勇等

摘要目的：探討膽道惡性梗阻的CT征象及CT檢查在診斷膽道良惡性梗阻中的價值。方法：回顧性分析經手術病理證實并資料齊全的26例惡性膽道梗阻疾病患者的CT征象，其中膽管癌12例，胰頭癌7例，壺腹部癌4例，膽囊癌2例，膽管癌合并膽囊癌1例。結果：膽道惡性梗阻的CT表現有肝內膽管及肝門膽管擴張，表現為“軟藤征”、“截斷征”、“雙軌征”，軟組織腫塊及淋巴結腫大和腹水等。結論：CT檢查對有無膽道梗阻、梗阻水平判斷及良惡性判定較準確是診斷膽道梗阻的主要方法之一，具有重要診斷價值。

關鍵詞膽道梗阻惡性腫瘤影像學體層攝影X線計算機

2007年9月～2011年9月收治惡性膽道梗阻患者26例，作一回顧性分析和總結，對判定下一步治療方案有指導意義。

資料與方法

本組患者26例，男15例，女11例。年齡28～76歲，平均57歲；病程3周～5個月。臨床表現主要有黃疸，上腹隱痛，皮膚瘙癢，嘔吐，體重減輕。其中膽管癌12例，胰頭癌7例，壺腹部癌4例，膽囊癌2例，膽管癌合并膽囊癌1例。病理類型均為腺癌。所用機器為雙排螺旋CT機，所有病例均在手術前行CT檢查。掃描范圍從膈頂至十二指腸水平部以下，層厚10mm，興趣區用3～5mm薄掃，全部患者均做CT平掃加增強掃描，增強時用連續動態掃描方法注入碘海醇或碘佛醇100ml，少部分病例加延時掃描。

結果

肝內膽管及肝門部膽管均擴張26例，按肝內膽管分支擴張程度分度[1]：直徑05cm為輕度，06～08cm為中度，09cm以上為重度。本組病例中，中度擴張5例，重度擴張21例。表現為“軟藤征”22例，肝門軟組織腫塊4例，肝左葉內膽管局限性擴張4例，此4例均伴有肝內低密度灶，增強掃描有輕度強化。膽總管擴張17例，膽總管直徑>10cm；膽囊擴張12例，膽囊長徑>5cm。表現為膽總管“截斷征”11例，其截斷水平位于胰頭上段7例，位于胰腺段4例。膽總管末端軟組織腫塊影4例。

胰頭腫大7例，胰頭內密度不均4例，有不均勻強化，胰頭鉤突增大3例。十二指腸內軟組織影3例，有輕度強化。胰管擴張6例，表現為“雙軌征”。膽囊窩軟組織塊影2例。

腹膜后淋巴結腫大7例，腹水5例。

討論

對于膽道梗阻的CT診斷應從以下三個方面考慮，首先確定有無膽管梗阻，其次是梗阻平面，最后根據梗阻點的影像學特征確定是否為惡性膽道梗阻。膽道阻塞的CT定位基于擴張膽管與正常或消失膽管的交界點來確定，交界點越明顯，定位越明確。低位梗阻時是將擴張膽管環影層數和膽管形態改變作為定位的客觀指標，其準確率較高。對于高位膽道梗阻，依據肝門區及肝內膽管擴張的范圍對高位梗阻進行定位，效果會更好[2，3]。

惡性膽道梗阻的CT表現：本組26例CT檢查均顯示膽道擴張，對梗阻的有無及部位判斷正確。在定性判斷上，術前有24例診斷為惡性病變，2例診斷為非腫瘤性病變，定性準確率923%，高于文獻報道的80%[4]。惡性梗阻在胰上段及肝門段，多首先考慮壺腹癌。惡性征象：①“軟藤征”：指肝內膽管擴張，其走行柔和，形似軟藤，故稱“軟藤征”，在膽道惡性梗阻中出現率最高。在本組除4例肝內部分膽管擴張外，其余均表現“軟藤征”。膽管重度擴張21例，中度擴張5例，以重度擴張為主。②“截斷征”：表現為擴張的膽管管腔呈鼠尾狀狹窄或消失。肝門部膽道梗阻時，由于位置較高，肝內膽管呈樹枝狀擴張，又稱“殘根征”。本組中肝門部膽管截斷9例，其中7例肝門部膽管癌，2例膽囊癌肝門淋巴結轉移所致。膽總管截斷4例，其中膽管癌3例，胰頭癌1例。③軟組織腫塊影，是惡性膽道梗阻的直接征象，擴張膽管遠端或周圍有軟組織腫塊影。多數資料認為惡性膽道梗阻時，有軟組織腫塊，同時合并擴張的膽總管截斷，是診斷惡性梗阻的肯定依據。本組中4例肝內膽管癌表現為肝內低密度灶輕度強化，同時伴有肝左葉萎縮。7例肝門部軟組織腫塊影，5例為肝門部膽管癌，另2例為膽囊癌肝門淋巴結轉移。7例胰頭腫大，伴胰頭不均勻強化4例，其中4例胰頭癌，3例胰頭鉤突增大，為鉤突癌。4例十二指腸內軟組織影，輕度強化，為壺腹部癌。④“雙軌征”：表現為膽總管及胰管同時擴張，說明梗阻點比較低，多見于胰頭癌，壺腹癌及十二指腸乳頭癌等。

良惡性膽道梗阻的鑒別診斷：肝內膽管無或輕度擴張，肝內外膽管擴張不一致，肝內輕、肝外重，多見于良性阻塞，阻塞段膽管管徑逐漸同心變小，移行距離>10mm，均見于良性病變。如膽管結石造成的梗阻處膽管壁一般光滑，呈杯口狀充盈缺損，少有鼠尾狀狹窄，硬化性膽管炎，肝門部無軟組織腫塊，受累膽管范圍廣，管壁增厚較均勻，擴張不明顯。膽管管徑突然中斷，膽管擴張程度較重，肝內外膽管呈一致性擴張，肝內膽管擴張幾乎達肝被膜下為惡性梗阻。腫瘤管壁浸潤表現為膽管走行僵硬，不規則狹窄或中斷。可疑胰頭癌，壺腹癌時，會發現膽總管一致性擴張，突然截斷，單純擴張膽管突然中斷，交界點在胰頭區，胰頭癌可能性大，伴有胰管擴張或雙軌征為胰頭癌。壺腹癌均見胰管擴張，且擴張總膽管環影層數較胰頭癌多2～3個，總膽管靠近十二指腸內側壁。肝門部生長的肝細胞癌亦可造成肝內膽管擴張，但一般較輕。肝門部轉移性腺癌可與原發膽管癌很相似，鑒別診斷需要結合臨床資料及其他部位掃描篩查原發灶。

總之，在實際工作中重視CT檢查對惡性膽道梗阻疾病的診斷，對臨床醫師判定下一步治療方案有指導意義。

參考文獻

1王景宇，崔喜民，郭士偉.梗阻性黃疸的診斷[J].中國實驗診斷學，2011，5（2）：89.

2王甫云.梗阻性黃疸的CT診斷[J].肝膽胰外科雜志，1999，11（2）：105-105.

3陳松達.梗阻性黃疸的CT診斷價值[J].醫學影像學雜志，2002，12（5）：408-409.

4張曼萍，武江，翟健.梗阻性黃疸的CT診斷[J].安徽醫科大學學報，1997，32（6）：728-729.