老年急性結石性膽囊炎78例治療時機和選擇方式

馮長城

摘要目的：探討老年急性結石性膽囊炎外科治療時機和方式。方法：收治老年急性結石性膽囊炎患者78例，對其臨床資料進行回顧性分析。結果：非手術治療病死率為3.9%，平均住院16.9天；手術治療病死率為1.0%，平均住院11.4天。結論：老年急性結石性膽囊炎患者的基礎疾病多，病情進展快，治療難度大，風險高，要高度重視外科治療的時機和方法。早期手術治療明顯降低病死率及縮短住院時間，是安全可行的。

關鍵詞老年人急性膽囊炎

老年急性結石性膽囊炎患者發病迅速，并發病多，治療難度大，風險高，如何正確把握手術時機和方法是其得到合理治療的關鍵。2006～2011年收治65歲以上老年急性結石性膽囊炎患者78例，探討其外科治療時機和方式。現總結報告如下。

臨床資料

本組患者78例，男31例，女47例，年齡65～83歲，平均68±5.0歲，其中65～69歲41例（528%），70～79歲34例（433%），80～83歲3例（39%）。首次發病28例（359%），均于發病48小時內就診。臨床表現為右上腹疼痛、發熱、惡心、嘔吐。查體示右上腹壓痛78例（100%），反跳痛29例（378%），肌緊張15例（192%），黃疸6例（74%）。實驗室檢查均行血常規、肝功能、淀粉酶及彩超檢查。其中彩超提示膽囊結石（949%），膽囊增大，壁增厚（802%），周圍出現滲出（359%），膽總管擴張（103%），胰腺形態改變（39%）。合并高血壓67例（878%），冠心病35例（445%），糖尿病17（217%），慢性支氣管炎6例（74%）。

結果

本組患者治愈74例，死亡4例。其中非手術治療癥狀緩解28例（359%，于3個月后行擇期手術治療21例），平均住院169天；3例（39%）病情加重，但家屬拒絕手術最終死亡；手術治療47例，治愈46例，其中在72小時內行手術43例，1例為術后5天并發腦梗死死亡，平均住院114天。行腹腔鏡膽囊切除術8例，開腹膽囊切開37例，其中只有5例行膽總管探查+T管引流術。

討論

老年急性膽囊炎的特點是老年患者的生理功能下降，抵抗力差，應急反應遲鈍，以致臨床癥狀和體征與實際病理改變不對稱，病變進展快，易發生壞疽性穿孔。另外，老年患者多伴有心血管、呼吸系統疾病及糖尿病等并存病。

手術時機的選擇：從本組78例結果中可以看出，隨著醫學技術的發展，年齡已經不再是手術的決定因素，故筆者認為老年急性膽囊炎患者入院均應先非手術治療，治療的同時，可及時發現和處理心、肺、腎等器官的功能，爭取在患者狀態最佳時手術治療。雖然老年人急性膽囊炎患者手術風險大，但對于手術指證明確、無明顯手術禁忌證，應盡可能在發病72小時內實施手術，治療效果佳。

手術方法的選擇：由于老年患者的反復發作且病史長，粘連嚴重，炎性水腫嚴重，膽囊三角解剖不清的特點，手術難度大，故老年患者的急性膽囊炎手術應遵循盡量簡單手術操作，縮短手術時間，減少手術打擊，解決危及生命的主要問題的原則。本研究結果顯示，急性期72小時內以開腹膽囊切除為主。但由于老年人具有重要生命器官的生理性退行變化，對外科手術的應激、代償、修復、愈合等能力均低于非老年人，加之老年人多伴有不同程度的慢性病變，均會削弱老年人對手術耐受能力，使得老年人開腹膽囊切除手術受到很大的抑制。近年來，腹腔鏡膽囊切除術越來越受到外科醫師的青睞，其并發癥發生率也逐步下降。在西方發達國家，腹腔鏡膽囊切除術已成為急性膽囊炎患者的首選治療方法。應當注意的是，老年人膽囊疾患病史長，膽囊炎癥反復發作，使膽囊周圍粘連較重，解剖不清的特點，使腹腔鏡膽囊切除手術風險增大，因而腹腔鏡膽囊切除術為于保守治療后擇期手術為佳。如果在急癥及患者并發癥合并情況下，應選擇膽囊造口術，3個月后待病情穩定之后再酌情行膽囊切除術。

總之，老年人急性膽囊炎病情復雜，但早期手術治療相對安全，既縮短了住院時間，又避免了非手術過程中病情加重及延誤生命，且無再次發病的機會。為此，一般在患者無明顯手術禁忌的情況下，老年人急性膽囊炎患者宜爭取早期行手術治療。

參考文獻

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