大面積腦梗死并發腦疝26例的外科治療

劉紅章等

摘要目的：探討大面積腦梗死并發腦疝的外科治療效果。方法：收治經標準去大骨瓣減壓治療大面積腦梗死并發腦疝患者26例，對臨床資料進行回顧性分析。結果：26例患者中，存活23例，死亡3例。術后6個月根據格拉斯哥治療結果分析，良好15例，中殘2例，重殘6例，死亡3例。結論：對保守治療無效的大面積腦梗死并發腦疝的患者，標準去大骨瓣減壓術能顯著改善患者的預后。合理選擇手術適應證，準確把握手術時機以及充分手術減壓是治療成功的關鍵。

關鍵詞大面積腦梗死并發腦疝標準去大骨瓣減壓術外科治療

大面積腦梗死是缺血性疾病中病死率和致殘率都很高的惡性腦梗死，常因大范圍的腦腫脹致顱內急速增高而死于腦疝。2006年9月～2011年9月采用標準去大骨瓣減壓治療大面積腦梗死并發腦疝患者26例，效果滿意，現報告如下。

資料與方法

本組患者26例，男14例，女12例，年齡30～79歲，平均568歲；其中缺血性腦卒中24例，外傷性2例；既往有高血壓史12例，心臟病史6例，糖尿病史8例。

臨床表現：入院時均有不同程度意識障礙及肢體活動障礙。雙側瞳孔散大6例，一側瞳孔散大20例。GCS評分3～8分。

影像學檢查：所有患者均行頭顱CT或MRI檢查：無腦出血及占位性病變，均為幕上大面積腦梗死。腦梗死發生于大腦半球左側21例，右側5例。其中梗死灶位于顳頂葉5例，額顳葉10例，額顳頂葉7例，顳頂枕葉4例。梗死面積76cm×62cm～110cm×70cm。中線移位≥10cm。腦室及環池受壓變窄或消失。

手術指征：①經12～24小時積極內科治療無效或病情呈進行性加重；②3分≤GCS評分≤13分；③雙側瞳孔散大或僅患側瞳孔散大；④CT或MRI見大面積腦梗死并且中線結構移位≥5mm，腦室及環池受壓；⑤無其他嚴重疾病。

手術方法及術后治療：采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，頭偏向健側，病變側朝上。標準去大骨瓣減壓術，咬平前、中顱底以充分減壓，使顳葉組織向減壓窗膨出，緩解鉤回疝對腦干的壓迫，咬去蝶骨嵴返折部，使側裂血管充分減壓，同時應用人工硬腦膜減張縫合將硬膜擴大修補[1]。術中不作梗死腦組織切除。術后給予脫水降顱壓等與內科保守治療基本一致。估計術后短時間不能清醒，及早行氣管切開；一旦病情允許，行高壓氧等治療。

結果

26例患者中，存活23例，死亡3例。術后6個月根據格拉斯哥治療結果分析，良好15例，中殘2例，重殘6例，死亡3例。

討論

大面積腦梗死目前多采用頸內動脈主干、大腦中動脈主干或皮層支的完全性卒中，病灶波及兩個以上腦葉或占據同側大腦半球的1/2～2/3為診斷標準[2]。大面積腦梗死病情常呈發病急病情重的特點。發生腦疝及病死率和致殘率均較高，治療棘手。在發病早期，雖然可采用溶栓和常規內科治療，但多數患者的病情仍進行性惡化療效均欠佳[3]。大面積腦梗死并發腦疝的發生率15%～20%，保守治療的病死率高達80%～90%。若不進行減壓手術，極有可能發生危及生命。因此對保守治療無效的大面積腦梗死并發腦疝的患者，積極進行標準去大骨瓣減壓術能顯著改善患者的預后。手術效果關鍵在于手術適應證的合理選擇，并及時把握手術時機。

因此，標準去大骨瓣減壓術是治療大面積腦梗死并發腦疝的有效方法。及時把握手術時機，不但可以挽救大部分此類患者的生命，而且可以使多數存活患者獲得較好的生存質量。

參考文獻

1江基堯.介紹一種臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術[J].中華神經外科雜志，1998，14：（2）381.

2張貴迎.大面積腦梗死39例臨床分析[J].醫藥論壇雜志，2005，26（17）：90.

3鄭培迎，金研，張永蛾，等.大面積腦梗死急性期治療的探討[J].腦與神經疾病雜志，2001，9（3）：159-160.