急性膽囊炎36例的外科治療

王勇

急性膽囊炎是急診常見的疾病，如果患者出現嚴重并發癥時要盡早手術。2006年收治急性膽囊炎患者45例，其中36例實施外科手術治療，效果滿意。現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組36例患者，其中男10例，女26例，年齡17～68歲，平均35歲，發病后48小時內入院者30例，超過3天者6例。臨床表現主要包括劇烈右上腹痛（23例），右上腹隱痛不適（9例）或全腹痛（4例）。體溫大多>38℃，其中>39℃者7例。25例伴局限性腹肌緊張，21例有輕度黃疸，莫菲征陽性者19例。實驗室檢查白細胞均>15.0×109/L，其中>20.0×109/L者15例。B超示膽囊大、張力高27例。

治療方法：所有患者入院后均予以解痙鎮痛、抗感染、禁食、補液等處理，24～48小時后癥狀、體征未見減輕而行手術治療。術式選擇，行膽囊切除術31例，膽囊大部切除術4例，膽囊造瘺術1例。術中見膽囊腫大者25例，穿孔2例，結石性膽囊炎21例，膽囊壞疽5例，19例手術者有膽囊頸部結石嵌頓。

結果

術后并發切口感染2例，切口脂肪液化3例，膽管炎1例，治愈35例，好轉1例，無死亡病例。

討論

急性膽囊炎是一種常見外科疾病，應以手術治療為主。手術指征包括：①腹肌緊張，有明顯壓痛、反跳痛，膽囊肋下可捫及；②B超顯示膽囊大、張力高；③患者有寒戰、高熱等中毒癥狀，血白細胞增高；④有阻塞性黃疸或并發化膿性膽管炎者。本組36例手術均符合手術指征，早期手術，術后恢復順利。

目前，對于手術時機的選擇還存在著爭議，一般認為當患者全身情況經短期積極處理后，盡可能做早期手術處理，以免發生膽囊壞疽及穿孔。目前，早期手術多界定在發病72小時內進行，因為此時膽囊局部炎癥粘連、水腫較輕，解剖清楚，手術操作容易，造成周圍組織損傷的機會少。雖然72小時后炎癥、水腫等致手術難度增加，但是膽囊手術發展至今，由于技術更新、完善，不同術式的出現，術中可靈活應用，特別膽囊大部切除術的應用，為急性膽囊炎急診手術創造了條件，該手術簡單、安全，手術時間短。

手術方式的選擇應取決于患者全身情況及術中所見，Ⅰ期切除膽囊、取凈結石、解除梗阻、充分引流應為首選治療方法。膽囊切除術是最徹底的手術方式，在當前也是較安全的術式，具體方法有順行切除術和逆行切除術兩種方法。順行切除法較多使用，要先在膽囊管和肝總管交匯處分離出膽囊管、膽囊動脈和肝總管，此時需注意膽囊動脈的解剖變異，查明其解剖關系。膽囊造瘺術適用于少數病情危重、不能耐受復雜少數的患者，這類患者膽囊局部炎癥較重、滲血多、解剖界限不清，若勉強實施較復雜的膽囊切除術，反而可出現并發癥或誤傷肝門部的重要結構，增加少數死亡率。膽囊造瘺的目的是采用簡單方法引流感染病灶，防止其壞死穿孔，至于根治清除病灶，則留待擇期處理。在膽囊壞疽、穿孔的情況下，盡量避免膽囊造瘺。

急性膽囊炎結合臨床表現、體征及B超、實驗室檢查等一般可以確診，手術前應對患者有一個全面的評估，既要充分準備，又要爭取時間，積極進行圍手術期的準備和處理。對合并心血管疾病、糖尿病、呼吸系統等疾病均應做相應正確處理。全身廣譜抗生素應用必不可少，如先鋒霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、甲硝唑等常聯合應用。