無功能型嗜鉻細胞瘤的術中處理

胡樹琛

關鍵詞嗜鉻細胞瘤無功能型

嗜鉻細胞瘤是嗜鉻細胞分泌大量的兒茶酚胺，引起持續性或陣發性高血壓和器官功能及代謝系統的疾病。但無功能型嗜鉻細胞瘤無癥狀，術前不易明確診斷，很難與腎上腺腺瘤區分，術中無針對性術前準備，術中處理顯得尤為重要。我院近10年遇到2例此類患者。現報告如下。

病歷資料

例1：患者，男，48歲，體重56kg。體檢發現右腎上腺實性占位性病變，擬實性右腎上腺中午切磋術。患者體形消瘦，無向心性肥胖、暈厥及血壓波動史。實驗室檢查血糖、血鉀、血兒茶酚胺及其代謝產物鈞在正常范圍內，心電圖正常。入手術室生命體征平穩并在正常范圍。采用連續硬膜外麻醉，麻醉效果滿意后，給予適量的鎮靜藥使患者入睡。采用右第11肋間切口，逐層分離到達腎臟，探查腎上腺時血壓由100/70mmHg升至160/100mmHg，最高達190/130mmHg。心率由78次/分，增至160次/分。患者自訴頭痛、惡心，全身不自主顫抖，心電圖呈現多元性早搏。考慮腫物可能為嗜鉻細胞瘤，立即給予α受體阻滯劑酚妥拉明、β受體阻滯劑艾司洛爾，待血壓回落至110/75mmHg，心率90次/分，心率失常消失后，緩慢分離腫物，切勿擠壓腫瘤，先結扎腫瘤周圍血管，然后囑麻醉醫生停止酚妥拉明、艾司洛爾的輸入，完整的將腫物切下，術中輸液2000ml，輸血800ml，血壓、心率沒有再波動。術后血壓平穩，病理回報為右腎嗜鉻細胞瘤。

例2：患者，女，42歲，體重63kg，體檢發現右腎上腺腫物，擬行右腎上腺腫物切除術。既往體健，無心血管疾病及高血壓病史。實驗室檢查均正常。全麻后開始手術，在探查腎上腺腫物時，血壓由125mmHg突然升至220/135mmHg，立即停止手術操作，靜脈注入鹽酸烏拉地爾、α受體阻滯劑酚妥拉明、β受體阻滯劑艾司洛爾的同時，心電圖由竇性心律突然轉為室顫，室率為93次/分，此時血壓降至40/20mmHg，立即靜注2%利多可因100mg，在準備除顫的同時，心電圖自動轉為竇性，血壓也隨即回升至130/70mmHg，室顫大約2分鐘。待患者平穩后，緩慢分離腫物，并切除，腫物切除中及術后沒有給予擬腎上腺素藥物，患者生命體征平穩。術后病理回報為右腎上腺嗜鉻細胞瘤。

討論

嗜鉻細胞瘤是以嗜鉻細胞分泌大量兒茶酚胺為特點的腫物，主要引起心血管病變為主的內分泌系統疾病，手術的創傷刺激、腫瘤部位的擠壓等均可誘發兒茶酚胺釋放，出現嚴重的高血壓危象或心律失常[1]。無癥狀的嗜鉻細胞瘤，術前嗜鉻細胞并不釋放兒茶酚胺，不引起高血壓、高代謝、高血糖等臨床表現，所以很難與腎上腺腺瘤區分開來。本組2例患者，因生化檢查均正常，因而術者一直按腎上腺腺瘤來處理，術中探查時動作比較粗糙，造成兒茶酚胺的大量釋放，引起急劇的血液動力學變化，甚至第2例患者出現了室顫。由于無癥狀的嗜鉻細胞瘤，術前沒有兒茶酚胺的釋放，所以血容量缺失并不多，當術中出現了血液動力學的急劇變化時，應考慮到無功能型嗜鉻細胞瘤的可能，根據血液動力學的變化給予相應藥物處理，必要時暫停手術。囑麻醉醫生補足血容量，即使腫瘤血運中斷，也不會出現低血壓危象[2]。

總之，腎上腺腫瘤的手術，應做好可能為嗜鉻細胞瘤的準備，術者操作時動作應輕柔，以減少對腫瘤的擠壓而導致大量的兒茶酚胺釋放，當出現血液動力學變化時，及時對癥處理，避免高血壓危象的發生，以確保患者手術順利，平穩康復。

參考文獻

1莊心良.現代麻醉學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2003：1561.

2吳階平.泌尿外科[M].濟南：山東科學技術出版社，1993：932.