PICU進修見聞、快速心肺功能評估及處理

田先雨等

2011年2月～2012年3月筆者在復旦大學附屬兒科醫院PICU進修半年，現將進修期間的一些見聞及對危重患兒心肺評估的一些體會總結報告如下。

部級專科大醫院優勢

硬件優勢：地方空間較大，設備多，輔助檢查手段相對較多；相對監測技術多（床旁腦電圖、肌電圖、CVP監測等），有創技術也多[經鼻氣管插管、纖支鏡、深靜脈穿刺、連續血液凈化（CRRT）技術、ECMO技術]，分科細化，多學科協作能力較強。

軟件優勢：地域優勢，其集中了華南地區較多的危重病兒，故病源多，教學資源豐富。

進修期間所見病種多，少見病、危重癥相對集中：醫院危重患兒大多是華南地區病源，多是從江浙、安徽及江西等省轉運到此。主要危重病有先天性心病伴肺炎、急性心力衰竭、播散性腦脊髓膜炎、驚厥持續狀態、塑性支氣管炎、橫紋肌溶解綜合征、重癥肌無力、格林巴利綜合征、外傷、腫瘤術后、腫瘤溶解綜合征、消化道出血、膿毒癥、休克、重癥腦炎、溺水、捂熱綜合征。PICU患者特點為常見于先天基礎條件差，先天性心臟病并肺炎、心衰，神經系統疾病，早產兒出院后反復感染，遺傳代謝性疾病，呼吸系統；半年期間所見急性中毒11例，嗜血細胞綜合征危重狀態4例，腫瘤溶解綜合征危重狀態3例，橫紋肌溶解癥1例，急性肝衰竭5例，塑形支氣管炎2例，重癥支原體肺炎合并炎癥性增生所致主支氣管狹窄1例，肺動脈吊帶1例。

在兒科急診及PICU治療

主要是生命支持，原發病的積極治療。筆者就如何快速心肺功能評估，參照2000年兒童高級生命教程及2011年在上海復旦兒科醫院參加兒童基礎生命及高級生命培訓訓班，就如何進行快速心肺功能評估及處理整理如下。

總體評估：對危重或外傷患兒最初的視覺和聽覺評估應在接觸患兒的數秒鐘內完成，要對其做出外觀、呼吸做功和循環的最初判斷。①外觀：肌張力、交流、可安慰性、注視/凝視、說話/哭鬧。②呼吸做功：呼吸做功增加（如鼻扇/三凹征）、呼吸減弱或消失，異常聲音（如喘息、呻吟、喉鳴）。③循環：皮膚顏色異常（如蒼白或發花）或出血。

初級評估：按ABCDE順序快速評估心、肺和神經系統功能，還包括生命體征和經皮氧飽和度。①Airway：氣道判斷氣道是否通暢，確定是否可以通過簡單方法（如擺正體位、仰頭提頦、吸痰、手法解除氣管異物、氣道輔助裝置）打開并維持氣道通暢，或需要高級氣道管理（氣管插管、清除異物、環甲膜穿刺/放置鼻咽通氣道、或持續正壓通氣（CPAP）。②Breathing：呼吸評估，呼吸頻率、呼吸用力、潮氣量、氣管或肺部聲音、經皮氧飽和度。③Circulation：循環評估循環功能，需要同時評估心血管和終末器官。評估心血管，皮膚顏色和溫度、心率和心律、脈搏（中心和外周）、毛細血管再充盈時間、血壓（包括脈壓差）。評估終末器官，腦灌注（意識狀態）、皮膚灌注、腎臟灌注（尿量）。④Disability：腦功能評估患兒意識水平、AVPU兒童反應量表（Alert清醒、responsivetoVoice對聲音的反應、responsivetoPainful對疼痛有反應、Unresponsive無反應）、Glasgow評分表、瞳孔對光反射。⑤Exposure：暴露祛除衣服以便更好地觀察外傷（如燒傷，挫傷，出血）；觸摸肢體以評估損傷，測量中心溫度；保暖防止低體溫。

完成初級評估后，要分辨出威脅生命的情況，并迅速采取相應處理措施。威脅生命情況的癥狀包括：①Airway：氣道完全或嚴重氣道梗阻。②Breathing：呼吸呼吸停止，呼吸明顯嚴重費力，呼吸減慢。③Circulation：循環不能觸及脈搏，灌注差，低血壓，心動過速。④Disability：腦功能無反應，意識障礙。⑤Exposure：暴露嚴重低體溫，大出血，感染性休克時出現瘀斑或紫癜，急腹癥伴腹脹。

二級評估：按SAMPLE順序詢問病史，盡量獲得能解釋心、肺和神經系統功能異常的資料，進行叢頭到腳的全面檢查。①Signsandsymptoms（癥狀和體征）：呼吸困難（咳嗽、呼吸增快，呼吸費力，呼吸停止，異常呼吸形式，深吸氣時胸痛），意識改變，煩躁，焦慮，發熱，進食減少，腹瀉、嘔吐，出血，疲勞，癥狀出現的時間順序。②Allergies（過敏史）：藥物、食物、橡膠等。③Medication（服藥史）：藥物種類，最近一次服藥時間和劑量。④Pastmedicalhistory（過去史）：健康狀況：嚴重基礎疾?。ㄈ缦?、慢性肺疾病、先心病、心律失常、先天氣道畸形、抽搐、腦外傷、腦腫瘤、糖尿病、腦積水、神經肌肉疾?。?、外科手術史、預防接種史。⑤Lastmeal（前一次進食）：前一次進食時間和食物性質（包括嬰兒是母乳或人工喂養）。⑥Event（場景）：疾病損傷發生時的場景（如迅速或緩慢、損傷類型）、出事地點的危險性、從疾病或損傷發生到開始評估期間所進行的治療?？焖傩姆卧u估完成后，并不是對患兒檢查結束了，因患兒的病情常常是動態變化的，所以要反復評估，以了解患兒病情發展和對治療的反應，再做出決定，以采取相應措施。估計到達所用時間（如果在院外）。

三級評估：進行實驗室、影像學及其他檢查以確定患兒的疾病情況和診斷。①實驗室檢查：動靜脈血氣分析、血紅蛋白濃度、中心靜脈血氧飽和度、血乳酸。②非實驗室檢查：經皮氧飽和度、呼出氣CO2監測、胸片、呼氣峰流速、心臟彩超、有創動脈血壓監測、中心靜脈血壓監測。

討論

總而言之，在危重患兒的救治過程中，是否需要改善通氣，液體復蘇，采取哪種形式的通氣方式及具體液體復蘇的量要根據對患兒不斷的評估，正確的認識。作為一名相對基層兒科，回歸原點，在門急診如何識別危重患者；對于危重患者，基礎生命支持及高級生命支持，爭分奪秒，保住生命，盡力減少后遺癥。以實事求是的態度，從保健的角度對待普通患者。另外每一位醫生，特別的婦產科及兒科醫務工作者，應積極主動做好優生優育宣傳指導，盡量減少如早產、宮內不良因素等造成的先天不良因素，這對減少危重癥的基礎人群至關重要。

參考文獻

1劉筱嫻，司達敏，施東華.兒童傷害的因素及其干預控制[J].中華預防醫學雜志，2010，34（4）：250-252.