B超引導微創經皮腎鏡碎石術治療腎結石的體會（附17例報告）

魏淑英

摘要目的：探討與評價微創經皮腎鏡取石術（PCNL）治療腎結石的方法與療效。方法：應用PCNL技術治療腎結石患者17例，單發腎結石10例，多發腎結石7例，均合并輕或重度腎盂積水，其中腎鑄形結石或鹿角形結石3例。結果：17例中有15例均行一期取石；2例行二期取石。平均56±12分鐘，腎造瘺管平均留置時間6天。結論：微創經皮腎鏡碎石術治療腎結石具有微創、恢復快、并發癥少、安全高效、結石清除率高的優點。

關鍵詞超聲檢查腎結石經皮腎鏡

近年隨著微創外科理念的廣泛深入，內鏡和碎石器械不斷改進和完善，經皮腎鏡碎石術（PCNL）有了長足的發展。2010年8月～2012年8月采用B超引導下PCNL聯合EMS系統治療腎結石患者17例，效果滿意。現報告如下。

資料與方法

本組患者17例，男9例，女8例，年齡30～73歲，平均4858±963歲。全部患者術前行尿液分析、B超、尿路平片（KUB）及排泄性尿路造影（IVU）檢查，腎功能測血尿素氮、肌酐。17例中左腎結石11例，右腎6例；非鹿角形結石14例，完全鹿角形結石3例，單發結石10例，多發結石7例；結石橫徑21～50cm，縱徑23～105cm，不同程度腎積水17例，尿路感染2例，冠心病1例，糖尿病2例，高血壓病1例。

治療方法：患者均采取氣管插管全身麻醉下，取膀胱截石位，膀胱鏡下向患側插入F6輸尿管導管，連接生理鹽水持續加壓灌注形成人工腎積水。后改俯臥位，在B超定位下于患側11肋間或12肋下緣，腋后線與肩胛下角線之間穿刺目標腎盞，采用18G腎穿刺針穿刺深度6～12cm，平均7cm，多選擇后組腎中盞或下盞進行穿刺。應用EMS超聲彈道碎石系統碎石清石，碎石過程中，先將結石擊成較小碎塊，然后用鉗子取出塊狀碎石，剩下細沙樣結石吸出或沖洗出來。術后常規放置雙D-J管及14F腎造瘺管，術后3～5天復查KUB，術后1個月拔除雙D-J管。

結果

17例患者在B超定位下穿刺成功，Ⅰ期成功建立經皮腎通道，其中1例Ⅰ期建立2個經皮腎通道，無穿刺不成功，2例因出血顯著行Ⅱ期取石成功。手術時間30～120分鐘，平均56±12分鐘。術中出血60～800ml，平均150ml。1周前后復查KUB，1次取凈結石15例，結石清除率8823%。本組患者無胸膜損傷、腹腔臟器損傷、腎盂撕裂、腎臟貫通傷、腹膜后血腫等并發癥。17例患者均獲隨訪，集合系統分離情況均較術前減輕。目前尚無結石復發病例。

討論

由于我院開展PCNL手術較晚，對于基層縣醫院來說，病歷選擇尤為重要，一般選擇腎積水較為嚴重的患者，使用B超引導經皮腎鏡治療腎結石我們有如下體會。

B超對>6mm穿刺目標準確可靠，熟悉B超影像，把握好B超、穿刺針、目標腎盞之間的方向、角度、深度關系，應用穿刺架可提高穿刺成功率，有一定PCNL經驗后，可不用穿刺架。

選擇合理目標腎盞，術前應仔細閱讀X線、CT等影像資料，鹿角型結石應行三維重建。多選用中后組腎盞，以利最大限度取石，減小腎鏡擺動幅度，方便D-J管植入。

擴張通道時應注意的事項：①牢記皮膚至腎盞的深度，擴張器進入的深度不要超過穿刺針深度1cm，以免損傷對側腎實質或腎盂 。②逐級擴張，用筋膜擴張器從6、8、10、12、14F每隔2F逐級擴張到所需的16F或18F，不要突然變換大號擴張器，以免造成腎實質裂傷。③寧淺勿深。

利用血凝塊清除小結石，術中小的結石碎塊因水流沖洗不易固定，需要在腎盞內反復尋找，耗時較多，此時可停止沖洗，使腎臟的少量出血形成凝血塊黏附結石，再用超聲探桿將凝血塊和黏附的碎石一并吸出。既節省時間，又利于清除小結石。

術中出血：由于選擇腎積水較重者，腎積水壓迫腎實質，腎臟血供受影響，術中的出血量也明顯減少。多通道取石術中出血量常增加。較嚴重的出血時，應及時結束手術。留置腎造瘺管并夾閉。合并腎盞撕裂患者，亦可用Foley尿管代替造瘺管，氣囊內注水以壓迫止血。

由于此手術，有一定的手術風險。在熟練的PCNL手術經驗基礎上，應用B超或X線引導下行PCNL術治療腎結石才能使手術風險降至最低。總之，PCNL與傳統手術相比具有安全、微創、再手術風險低等優點，是一種安全有效的方法，值得基層醫院推廣應用。

參考文獻

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