基層醫院膽囊結石合并糖尿病手術治療20例體會

王家泰

摘要目的：探討基層醫院評價膽囊結石合并糖尿病手術治療及其療效。方法：回顧分析20例膽囊結石合并糖尿病患者的手術治療情況。結果：本組20例患者均痊愈，腹部切口延遲愈合2例，切口感染2例，肺部感染2例，無死亡病例。結論：重視疾病的特點，加強圍術期的處理，及時轉診危重患者，適當的手術方式和監控血糖是手術治療成功的關鍵。

關鍵詞膽囊結石糖尿病手術方式

2008年12月～2011年12月收治膽囊結石合并急、慢性膽囊炎患者305例，其中合并糖尿病23例，轉上級醫院2例，在手術20例。現結合文獻對糖尿病合并膽囊結石患者進行分析，意在探討糖尿病與膽囊結石相關性及其臨床處理。現分析報告如下。

資料與方法

本組患者20例，女13例，男7例，年齡46～75歲，平均62歲；均經過超聲檢查及空腹血糖檢查確診，其中無癥狀膽囊結石16例，急診膽囊結石4例；其中合并有冠心病2例，高血壓病7例。

糖尿病的診斷標準：根據99年WHO頒布糖尿病的診斷標準：空腹血糖≥70mmol/L，隨機血糖≥111mmol/L，口服糖耐量試驗（OGTT）2小時≥111mmol/L，2小時餐后血糖<78mmol/L。本組患者有典型糖尿病病史12例，癥狀不典型8例，其空腹血糖范圍78～192mmol/L，均為非胰島素依賴性糖尿病[1]。

血糖的圍手術術期管理：①術嚴格按糖尿病飲食進行用餐，口服降糖藥效果好，或血糖控制≤100mmol/L，仍通過飲食、口服降糖藥及靜脈用胰島素來控制血糖；非急診病例，口服降糖藥效果不佳，血糖≥100mmol/L，改用肌注胰島素，根據血糖監測結果，調整胰島素治療方案，使血糖控制在60～10mmol/L的理想范圍后再考慮手術。②術中給予平衡液滴注，同時監測血糖值決定是否靜滴胰島素，及其用量大小。③術后用生理鹽水來加藥，并用氨基酸及極化液2～3天，來補充能量，并且要注意防止低血糖發生，糖與胰島素比例一般4～6g/U，并通過監測血糖、尿糖情況來調整胰島素用量，并在可能的情況下鼓勵患者盡早進食。④急診手術術前應了解糖尿病的病情程度及治療情況。血糖≤10mmol/L，可不處理糖尿病，手術中密切觀察并監測血糖情況。如果血糖在≥10mmol/L以上，則給予生理鹽水500ml加胰島素靜脈10～12U滴注，2～4小時監測1次血糖，根據血糖情況調整滴速。

手術方法：糖尿病患者容易發生感染，切口愈合慢，并且有一旦發生感染又難以控制的特點，故術前1～2小時常規預防性使用抗生素，術中手術操作要精細，分離膽囊床及膽囊三角區組織盡量給予結扎，可以減少滲液及預防毛細膽管漏的發生；術中盡量避免將膽囊黏膜分破，若不慎將膽囊分破，則需用生理鹽水反復沖洗，并于膽囊床放置硅膠管引流。對于急診膽囊，術后常規在膽囊床處放置硅膠管引流；對于年齡大、病情重及血糖較高者，盡量作膽囊切開取石+造瘺術+膽囊床處放置硅膠管引流；本組10例作膽囊切除術，9例作膽囊切除術+膽囊床處放置硅膠管引流；1例作膽囊切開取石+造瘺術+膽囊床處放置硅膠管引流。

結果

本組術后住院時間8～17天，平均105天。腹部切口延遲愈合2例，切口感染1例，經換藥日后痊愈，肺部感染2例，經抗感染、控制血糖等治療后痊愈，本組無死亡病例。

討論

糖尿病目前已成為危害居民健康的常見疾病之一，約有50%的患者在一生中由于各種不同的原因需行手術治療，而圍手術期并發癥較非糖尿病患者要高5倍左右。糖尿病并非手術的絕對禁忌證，但是由于患者存在代謝紊亂，尤其是老年糖尿病不僅患病率高，臨床癥狀不明顯，到醫院就診時才知道自己患有糖尿病，而且心、腦血管疾病合并癥多，抵抗能力下降，對手術的耐受能力差，手術的復雜性和危險性也大大增大。因此應充分認識手術對糖尿病患者的影響，要嚴格掌握手術適應證及絕對禁忌證，妥善做好圍手術期的處理，使患者能夠安全接受手術治療。隨著我國人均年齡的增高和生活水平的提高，膽囊結石合并有糖尿病的患者有逐年增加的趨勢，而一旦發生感染，因全身抵抗力差，難以控制感染。膽囊結石合并糖尿病的患者，作者認為應在血糖控制良好的情況下作預防性膽囊切除術，原因：①膽囊結石伴糖尿病多發生在老年人、高危人群，常常會合并心血管疾病，隨著時間的推移，患者可能會失去最佳手術時期；②膽囊結石伴糖尿病的患者一旦發生膽囊炎，容易發生膽囊壞死、穿孔及腹膜炎，還可能出現重癥膽管炎、重癥胰腺炎等嚴重并發癥。③膽結石的長期刺激膽囊黏膜，可能會發生癌變。④早期手術的醫療費用較低，可以省去長期服藥的費用及最終手術治療的費用。⑤我們主張糖尿病合并膽囊結石患者早期手術行膽囊切除，即使暫不行預防性膽囊切除，但也應在一旦出現癥狀時盡早行手術治療。當然對于非急癥的這類患者，可在控制好血糖和積極處理好心血管疾病后進行；需急診手術治療的患者在控制血糖的同時，應及時手術，以免延誤或加重病情，防止發生嚴重的并發癥，對年齡大、病情重及血糖較高者，作為基層醫院應盡量向上級醫院轉診，以減少風險及嚴重的并發癥的發生，防止發生醫療糾紛。如果以出現嚴重酮癥酸中毒患者，手術危險極大，應及時將患者轉入上級醫院就診，3年內向上級醫院轉診2例此類重患者。

手術方式的選擇：術前1～2小時常規預防性使用抗生素，術中手術操作要精細，分離膽囊床及膽囊三角區組織盡量給予結扎，可以減少滲液及預防毛細膽管漏的發生，膽囊無急性炎癥，手術視野清，每步操作可靠的，僅作膽囊切除術，不放置引流管，以減少感染機會；如術中不慎將膽囊黏膜分破及急診膽囊手術，作膽囊切除術+膽囊床處放置硅膠管引流；對于年齡大、病情重及血糖較高，并且不愿轉診者，應盡量作手術時間短、操作簡單的手術，以減少風險及嚴重的并發癥的發生，作膽囊切開取石+造瘺術+膽囊床處放置硅膠管引流。根據引流管引流情況，及時拔除引流管，減少感染機會。

術后處理：動態監測血糖和尿糖情況，調整胰島素用量及口服降糖藥，盡早鼓勵患者下床活動，促進腸蠕動早日恢復，并盡早鼓勵患者進食，術前用口服降糖藥控制好血糖的患者，術后通過飲食、口服降糖藥及靜脈用胰島素來控制血糖。術前用胰島素控制血糖的患者，術后通過飲食、肌注胰島素及靜脈用胰島素來控制血糖，防止低血糖的發生。繼續控制好心血管疾病，降低危險因素。術后早期擠壓切口，減少切口皮下積液，發現切口皮下積液多時，及時引流，減少切口感染機會。

參考文獻

1葉任高，主編.內科學[M].北京：人民衛生出版社，1999：798.