傳統方法與個體化方式建立經皮腎鏡通道臨床分析

蔡文波等

摘要目的：總結經皮腎鏡通道建立的經驗、體會。方法：回顧性分析經皮腎鏡手術（PCNL）患者740例，其中傳統方法建立皮腎通道350例，個體化建立皮腎通道390例。傳統方法建立通道是X線C臂機定位、引導，12肋尖處穿刺，建立F24單通道，個體化方式是選擇利用超聲、CT、C臂定位引導，在手術體位、穿刺部位、路徑及引導方式、通道大小、數目、無管化各環節采取個體化選擇，二者進行比較。結果：390例患者均一次成功建立通道。與傳統通道建立方式相比，建立通道的時間明顯縮短，并發癥減少，住院時間縮短、住院費用降低（P<0.01）。結論：經皮腎通道的正確建立是經皮腎鏡術重要環節與安全保障。建立通道的每一環節都需個體化，無論穿刺部位、引導方式，還是通道大小、數目及無管化均要具體問題，具體分析，區別對待，尤其術者一人操作超聲值得推薦。

關鍵詞經皮腎鏡工作通道個體化建立方法

我院自2005年開展經皮腎鏡手術，2009年6月～2012年11月年采取個體化建立經皮腎鏡通道390例，與2009年6月以前傳統方法建立通道350例相比，效果良好。現總結報告如下。

資料與方法

一般資料：本組390例，其中男207例，女183例；年齡23～71歲，平均46±3歲。結石患者381例（腎結石320例，輸尿管上段結石61例，陽性結石356例；陰性結石25例，結石合并腎盂輸尿管交界處狹窄9例，結石合并息肉6例），單純腎盂輸尿管交界處狹窄6例，腎盂移行尿路上皮癌3例。病程3天～5年。對照組350例。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義。

術前準備：本組術前除一般手術常規檢查外，均行泌尿系彩超、尿路平片、靜脈腎盂造影檢查，實驗室腎功能及電解質檢查，尿路感染者術前積極控制感染。碘過敏試驗，所有患者術前進行俯臥位訓練，個體化宣教和術前談話，穩定血糖、血壓。

儀器設備：AlokaSD350彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭（2.5～6MHz，）F8/9.8 Wolf輸尿管鏡，輸尿管鏡取石鉗，EMS三代超聲碎石清石系統，科以人鈥激光（100W），Cook筋膜擴張器套件F8～16，F3.5斑馬導絲，18G的PTC穿刺針（blakko），“J”形穿刺引導鋼絲（Lunderquist），套迭式金屬擴張器F16～22，歐林巴斯攝像監視系統。

手術方法：①體位與穿刺部位、路徑：根據腎的兩種解剖形態類型Brodel或Hodson[1]；前者后排腎盞結構拉長與腎冠面成20°角，穿刺后排腎盞時需患側墊高30°～40°；后者后排腎盞短與腎冠狀面成70°角，穿刺后排腎盞時需完全俯臥位。通過患側墊高30°～40°與完全俯臥位行超聲或C臂檢查，進行比較確定最合適的穿刺腎盞。腎臟的位置右低左高（12肋斜過右腎上部，左腎中部），體型不同、體位不同、病情不同、其位置也略有不同，個體化選擇保證穿刺路徑距離腎臟最近，并能兼顧各盞及腎盂輸尿管連接部位，并朝向輸尿管口，有利取出術中散落到輸尿管上段的結石，也有益順利置入雙“J”管[2]。經“Brodel線”進入集合系統損傷最小、出血最少[3]。本例完全俯臥位128例，患側墊高30°～40°者252例，與腎形態以Brodel為主相符。②穿刺與通道擴張引導方式：經皮腎穿刺引導方式，C臂、超聲、CT報道利弊不一，但個體化選擇鮮見報道。本例超聲引導324例，一針穿刺成功264例，無一例超過3針。胸膜、腹膜損傷分別為6例、4例，肺損傷2例，脾損傷1例，并發癥發生率為4.0%。C臂X線機引導，作為傳統方式應用，對陽性、巨大、分支結石；多發結石，超聲受肋骨影響；積水不明顯；肋間隙狹窄者；可以利用C臂照射面積較大的優點來引導穿刺。本例C臂X線機引導49例，一針穿刺并通道建立成功45例，成功率為92%。CT定位，對腎形態異常或腎區結構復雜，胸廓畸形等特殊人群，利用CT三維圖像，可作為超聲或C臂的協助。我們對脾切除術后1例，右半結腸切除術1例，胸廓畸形2例，均術前三維CT重建，指導超聲定位穿刺一次成功。③通道大小、數目：一般稱24～34F大通道，22～24F標準通道，16～18F微通道。國內學者魏巍等[4]通過156例結石患者兩種通道（F24與F16）的對比研究，結果發現通道大小應根據結石大小、成分、硬度、腎皮質厚度、腎積水程度、所使用的碎石工具以及術中的具體情況及患者的全身狀況等多種因素加以選擇。我們的個體化標準為直徑<2.0cm、單個、局限的上尿路結石；輸尿管鏡、鈥激光碎石；鈥激光治療狹窄或腫瘤、息肉時；腎皮質較厚宜選F16、單通道。對于巨大結石、鹿角狀結石、多發結石；結石伴息肉、狹窄；腎重度積水、腎皮質薄宜選F24、單通道，根據術中操作難易程度，結合鏡下解剖及結石特點靈活選擇雙通道或多通道。本組390例患者，單通道328例（10肋間31例，11肋間104例，12肋尖腋后線153例，12肋下40例，其中標準通道251例，微通道77例），雙通道46例，均為主標準通道與微通道。三通道16例，主標準通道與兩個微通道。④無管化：有學者[5]通過PCNL手術后留置不同口徑引流管對術后疼痛、出血、尿外滲、術后住院時間、恢復時間等多指標研究得出結論，引流管口徑較小的患者較對照組疼痛輕、住院時間短、恢復快，其出血、發熱、結石殘留等無統計學意義，從而得出無管化是PCNL安全、有效的手術操作方法。筆者認為個體化建立皮腎通道有利于實現無管化，也可作為高質量皮腎通道的評價標準之一。本組術后81例采取無管化，無管化率為27.6%，體現了個體化建立皮腎通道的優點。

結果

兩組治療后各臨床指標比較，見表1。

討論

建立皮腎通道的每一環節都需個體化，無論穿刺部位、引導方式，還是通道大小、數目，要具體問題，具體分析，體現醫學的哲學思想，區別對待每一例患者，尤其術者一人操作超聲，動態實施操作值得推薦，無管化率可以作為通道安全與質量的評價標準之一。今后繼續總結病例，采取回歸統計學方法來進一步研究。

參考文獻

1郭應祿.腔內泌尿外科學[M].第2版.北京：人民軍醫出版社，1995：196-198.

2蘇波，李曉英，盧德祥.超聲引導經皮腎鏡取石術的臨床經驗[J].中華醫學超聲雜志（電子版），2008，5（3）：61-62.

3Simforoosh N，Aminsharifi A，et al.Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy for managing large staghorn calculi[J].BJU Int，2008，101（10）：1293-1296.

4魏巍，王祥濤，劉鴻玉，等.經皮F16與F24腎造瘺通道治療上尿路結石：附156例報告[J].現代泌尿外科雜志，2008，13（2）：106-108.

5Cupta NP，Kesaw ani P，Coel R，et al.Tubeless percutaneous nepnrolithontomy.J Urol Int，2005，173：1610-1614.