腹腔鏡手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔46例分析

朱惠剛

摘要目的：探討并分析腹腔鏡手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔的方法和經驗。方法：回顧性分析46例腹腔鏡行胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的臨床療效。結果：46例患者均順利完成手術，無腹腔感染、縫合口瘺等并發癥，全部病例均治愈出院。結論：腹腔鏡手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔具有安全可靠、創傷小、疼痛輕、術后恢復快等優點，有很好的臨床實用價值。

關鍵詞腹腔鏡手術胃十二指腸潰瘍穿孔

2008年9月～2012年9月收治胃十二指腸潰瘍穿孔患者46例，均行腹腔鏡穿孔修補術，效果良好。報告如下。

資料與方法

本組患者46例，男36例，女10例；年齡20～75歲，平均39歲。有潰瘍病史38例，術前檢查有膈下游離氣體43例。另有3例既無潰瘍病史也無膈下游離氣體。均于術中確診。十二指腸前壁穿孔31例，后壁穿孔2例，胃前壁穿孔13例。腹痛至手術時間2～45小時，平均19.5小時。

手術方法：術前置胃管，氣管插管全麻，取頭高腳低仰臥位。于臍下緣作小切口，建立氣腹，氣壓10～12mmHg，10mm trocar穿刺后置入30°內視鏡頭，直視為穿孔后，于雙側肋緣下鎖骨中線處分別置5mm trocar，劍突下置10mm trocar。鏡下可見腹內消化液、膽汁、食物殘渣等，吸除后分離穿孔周圍組織粘連，清除膿苔。穿孔部位多有不同程度的充血、水腫。胃穿孔者于穿孔部位鉗取部分組織活檢，排除惡性變。以3-0可吸收線沿胃十二指腸長軸方向間斷縫合1～3針，用大網膜覆蓋于穿孔處并打結固定。修補成功后 ，用大量溫生理鹽水腹腔鏡下反復沖洗腹腔，吸凈清洗液，于修補處周圍置腹腔引流管，經右肋緣下戳孔處引出體外固定。術后常規胃腸減壓24～48小時，行抗炎、制酸、營養支持等治療。出院后繼續口服抗潰瘍藥物4周。

結果

全組46例均在腹腔鏡下順利完成手術。手術時間60～90分鐘，平均70分鐘。患者均于術后24小時內下床活動，48小時內拔除胃管。術后均無切口感染、縫合口瘺及腹腔膿腫等并發癥發生。術后住院時間5～8天，平均7天。皆治愈出院。

討論

雖然目前抗潰瘍藥物療效較顯著，但胃十二指腸穿孔仍是消化性潰瘍病的常見并發癥。>70%的穿孔<5mm，<10mm僅5%[1]。絕大多數的十二指腸潰瘍穿孔發生在球部前壁，胃潰瘍穿孔則多發于胃小彎，少發于胃竇及其他各部，所以易于腔鏡下修補。

在腹腔鏡膽囊切除術之后，腹腔鏡潰瘍穿孔修補術在臨床上普及較迅速，與傳統開腹手術相比有更明顯的優勢。微創技術發展到今天，幾乎所有的胃十二指腸潰瘍穿孔病例均適用于腹腔鏡修補術，尤其適用于穿孔較小或潰瘍瘢痕不大的病例[2]。對于胃十二指腸潰瘍穿孔術前診斷不清的病例采用腹腔鏡探查也可術中明確診斷，并能同時行腹腔鏡手術治療。腹腔鏡下穿孔修補術中有一操作難點，就是如何做到理想的全層縫合和牢固打結。這與術者的腔鏡器械操作熟練程度是分不開的。與開腹手術比較，腹腔鏡單純修補術在進針深度以及正確打結等方面是技術難點，進針過淺達不到修補效果，進針過深則有縫至對側胃腸壁的可能。我們的經驗是使用帶針縫合線，其好處：①避免了縫合過程中針線的脫落分離，耽誤手術時間。②這類縫線見水后不易黏附在組織表面，便于鏡下牽提打結。縫合前用無齒鉗提起穿孔周圍的胃或腸壁，使其前后壁分開，此法可避免縫至對側胃腸壁的可能性。穿孔周圍的組織一般都有不同程度的水腫，且質地較脆硬，所以打結時力度要適中，防止縫線對組織形成切割傷害。打結前填塞大網膜有助于避免這種副損傷。

腹腔鏡下行潰瘍穿孔修補術手術后迅速而良好的恢復體現了微創的優越性[3]。與傳統開腹修補術比較，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術具有如下幾個方面的優勢：①創傷小，疼痛輕，并發癥少，恢復快。術中胃腸道干擾小，術后較早下床活動，胃腸道功能恢復快，使術后腸粘連、腸梗阻發生率降低；由于平均住院時間短，治療費用也低，患者易于接受。②術中視野清晰，操作空間開闊，可遍及整個腹腔，利于吸出腹、盆腔的積液，并徹底沖洗整個腹腔，以防止可能發生的腹腔多腔隙感染。③手術操作簡單、安全。隨著腹腔鏡設備和技術的普及，很多基層醫院的外科醫生已經熟練開展此項手術。④腹腔鏡手術對于臨床癥狀不典型者，既能明確診斷，又能完成手術[4]。本組中有3例術前檢查未見膈下游離氣體，僅根據臨床表現初步診斷為消化道穿孔合并腹膜炎，均于腹腔鏡下確定診斷為胃十二指腸潰瘍穿孔，并行手術修補。

穿孔修補術本身由于縫合了潰瘍面，可使約1/3的患者得到有效治愈。但對于潰瘍面較大、病史較長的患者術后還應給予藥物干預。H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑等抗潰瘍藥物能有效降低胃酸濃度，促使潰瘍愈合。因此，在潰瘍穿孔修補后，應繼續給予抗潰瘍藥物治療，常能取得滿意療效。本組所有病例行腹腔鏡穿孔修補術后配合藥物治療，經術后隨訪，無1例出現術后并發癥，說明腹腔鏡手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔具有安全可靠、創傷小、疼痛輕、術后恢復快等優點，有很好的臨床實用價值。

參考文獻

1吳咸中，黃耀權.腹部外科實踐[M].北京：中國醫藥科技出版社，1990：422.

2甘雨，李立志，張涌泉，等.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術136例總結[J].中國內鏡雜志，2006，2（12）：208-209.

3嚴立俊，湯利民，王益強，等.腹腔鏡下行十二指腸潰瘍穿孔修補術[J].中國普通外科雜志，2005，14（12）：949-950.

4王吉甫.胃腸外科學[M].北京：人民衛生出版社，2000：249-250.