胰十二指腸切除術后胰腸吻合方式與胰漏發生關系的研究

馬明輝等

胰瘺為胰十二指腸切除術（PD）術后最嚴重的并發癥之一，發生率為10%～25%[1]，一旦發生，如未及時治療，死亡率可高達50%～60%[2]。2004年1月～2012年6月收治行胰十二指腸切除術患者74例。現報告如下。

資料與方法

一般資料：共收治患者74例，男42例，女32例。年齡47～72歲，平均60.5歲。有黃疸者68例，低蛋白血癥45例，合并糖尿病15例，合并膽管炎13例。病理組織學診斷胰頭癌27例，壺腹癌20例，膽總管下端癌16例，十二指腸癌9例，腫塊型胰腺炎2例。74例患者中，既往基礎病史無明顯差異，具有可比性。

手術方式：傳統胰十二指腸切除術（PD）65例，保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD）5例，擴大胰十二指腸切除術3例，門靜脈壁切開取癌栓1例。消化道重建順序采用child法，胰腸吻合方法套入式端端胰腸吻合33例，套入式端側胰腸吻合25例，胰管對黏膜端側胰腸吻合16例。所有病例中，均在胰腺殘端的胰管內放置粗細合適的硅膠管行支架引流之功效，具體分為內引流和外引流。其中70例患者胰管內放置一段長約15cm粗細合適的硅膠管，另一端置于空腸腔內，作為支架管支撐吻合口并起到引流胰液的功能；另有4例患者采用胰管外引流的方式，即在胰腺殘端胰管內按照放置粗細合適的硅膠管后，空腸端從于膽腸吻合口遠端約5cm處另小腸戳孔引出，孔周行荷包縫合，并包埋，然后經右上腹戳孔引出體外，最后接引流袋固定，從而將胰液引流至體外。所有病例在胰腸及膽腸吻合口附近放置引流管引流。

結果

本組出現胰漏9例（12.2%），消化道大出血3例，經介入下腸系膜上動脈照影證實胰腺端緣前緣出血1例。術后出現功能性胃排空障礙3例，切口感染5例。圍手術期死亡3例4.1%（3/74）。比較三種胰腸吻合方式胰漏的發生率，差異無統計學意義（P >0.05）。

討論

吻合方法與胰漏：目前廣泛應用于臨床的胰腸吻合方式有套入式端端胰腸吻合、套入式端側胰腸吻合、胰管對黏膜端側胰腸吻合三種[3]。其中胰管對黏膜的吻合除了有與套入式胰腸吻合相似的胰漏率外，并在保持胰腺空腸吻合口的通暢性和殘留胰腺外分泌功能方面具有獨到的優勢，理想的胰腸吻合術式應能預防胰腸吻合口漏，又能保持吻合后胰腺空腸吻合口的遠期通暢。但吻合技術要求高，尤其胰管直徑<0.3cm，吻合較難成功，要求手術醫師具備一定顯微外科基礎，具有胰腺手術方面的專科經驗及技術。

有報道捆綁式胰腸吻合方式可以降低胰漏的發生率[4]。我國有大量關于彭氏捆綁法零胰瘺率的報道，但法國的前瞻性研究就選取了45例軟質胰腺，胰管未擴張的患者，進行了捆綁法的研究表明，仍有8.9%的胰瘺率，他們認為彭氏綁定法在如軟質胰腺這類高危胰瘺患者中，是一種安全、可靠的技術，可以降低胰瘺的發生，但對于零胰瘺的目標卻難以達到，因為其他腹部和一般的并發癥也是導致二次胰瘺的危險因素。

胰管內引流及外引流的應用：胰管內引流與外引流的本質上的不同即是是否將引流管引出體外。胰管引流有以下作用：①胰十二指腸切除術后會出現胰腸吻合口水腫，胰管內壓力增加而出現胰腺炎，胰管支撐引流管可有效避免胰腺炎出現；②支撐管將胰液引流至體外或腸腔內，避免在吻合口周圍胰液被膽汁激活而對周圍組織造成損傷；③在胰管空腸黏膜吻合中，引流導管從內側對胰管有較好的支撐作用，便于更準確地、完整的縫合胰管和空腸黏膜，避免因縫合間斷過大而出現胰瘺；④支撐管能有效的降低胰腸吻合口的壓力，預防術后胰瘺出現；⑤支撐管能有效地保證胰腸吻合口的通暢，特別是支撐外引流管，便于觀察及出現阻塞時及時沖洗治療。目前大多數醫師仍采用胰腸、膽腸外引流方法，認為該方式確切，流充分，能把膽汁、胰液完全或大部分引出體外，因此出現胰瘺、膽瘺的機會減少，確保患者安全度過圍手術期。筆者通過查找大量國內外文獻及自身手術體會，并未發現明確的胰管外引流術可以更有效地減少胰漏的發生數據。而且相反胰管外引流同時帶來大量的胰夜損失，造成機體內環境失衡，同時加重患者的痛苦及護理上的負擔。因此筆者近期手術傾向于選擇胰管內引流。

PD手術外科手術中創傷較大，并發癥較多的難點手術，胰腸吻合方式更是PD成敗的關鍵因素，不同胰腸吻合方式對于術后并發癥影響的差異仍無定論，但肯定的是選擇何種術式不是一成不變的，應從患者的實際情況考慮，同一種吻合方式可能并不適用于所有病例，熟練掌握作技術，積累豐富的臨床經驗，并根據具體情況選擇相應處理方法，才能將胰漏的發生率降到最低程度。

參考文獻

1Howard JM.Pancreatojejunostomy：leakage is a preventable complication of the Whipple resection[J].J Am Coll Surg，1997，184：454-457.

2Machado MC，Monteiro da Cunha JE，BacchellaT，etal.New technique of pa-ncreaticojejunal anastomosis after partial pancreaticoduodenectomy[J].Am J Surg，1980，139：451-453.

3孫啟棟，夏麗華，王維山.褥式交鎖縫合在胰空腸吻合中的應用[J].山東醫藥，2005，45（9）：8-9.

4蔡秀軍，虞洪，王先法.捆綁式胰腸吻合在胰十二指腸切除術中的應用[J].中國實用外科雜志，2001，21（1）：57.