腹部手術后腸系膜靜脈血栓形成12例的診治體會

熊輝等

腸系膜靜脈血栓形成（MVT）是一種較為罕見的腸道缺血性疾病，自首例病例描述以來已有100多年歷史，其臨床表現缺乏特異性，特別是有腹部手術病史的患者得病率高，臨床醫師對本病認識較少，誤診率高，死亡率高。2005～2012年收治患者12例，現將診治體會介紹如下。

資料與方法

一般資料：本組患者共12例，其中男8例，女4例，平均年齡55歲。均有腹部手術史，其中5例因肝硬化、門脈高壓癥行脾切除、門奇靜脈斷流術，其余7例因胃癌、大腸癌、膽管癌、肝癌、腹膜后腫瘤行腫瘤切除術。

臨床特點：從術后到發生MVT，時間為3～3年。全組患者均有腹痛，其中有8例初始腹痛表現為間歇性痙攣性痛，4例表現為持續性腹痛，不甚劇烈，腹痛均位于臍周部，腹痛呈進行性加重，最后表現為持續性劇烈腹痛并波及全腹，病程2～13天，平均9天。9例伴惡心嘔吐，其中1例嘔吐咖啡色物。全部病例均有不同程度腹脹，3例伴有黏液血便。所有病患發病早期均出現低熱，其中4例術前出現高熱。體征，發病初期全腹均出現輕中度壓痛，腹肌不緊張，腸鳴音減弱，發病后期則均出現腹膜刺激征。影像檢查，腹部X光片均見腸脹氣和小氣液平征象。7例再次手術前已確診，其中2例由B超檢查確診，5例由腸系膜上靜脈CTA檢查確診。5例術中確診。

治療方法：11例均采用了部分小腸切除吻合術，1例因腸系膜靜脈血栓脫落導致急性肺栓塞猝死。術中見對應小腸壞死，相應腸系膜靜脈呈紫黑色，切開時有血栓自靜脈溢出。距壞死腸段上下端各10～15cm，楔形切除腸系膜至壞死腸管引流區外弓狀靜脈切端無血栓為止。

結果

8例患者治愈，4例死亡。治愈8例術后隨訪至今無復發。死亡4例，其中1例脾切除后1個月出現腹脹、黏液血便，并有不全性腸梗阻，保守治療2周后無緩解，行剖腹探查，術中見腸系膜靜脈血栓已形成，切除壞死腸管，于再次手術后4天死于敗血癥；1例直腸癌術后因腸系膜靜脈血栓脫落導致急性肺栓塞猝死；2例手術切除壞死腸管后因休克難以糾正及DIC導致多器官功能衰竭死亡。

討論

病因：MVT常與下列因素有關：①血管內膜損傷：腹部外傷、腹部手術及腹部感染均可導致血管內膜的損傷。②腸系膜靜脈血流緩慢引起的血栓形成。術后在腸功能恢復期間、在患者禁食及較長時間的臥床期間，這些原因造成腸系膜靜脈的血流減慢，再結合腹部手術造成血管內膜的損傷，使血栓形成的機率進一步提高。門脈高壓由于肝硬化使肝內門靜脈受壓，造成整個門靜脈系統阻力增加，使腸系膜靜脈血流緩慢促使了靜脈血栓的形成。③血液的高凝狀態是血栓形成的促進因素。脾切除術后患者，均有不同程度的血小板增多現象，使血液處于高凝狀態。其他如腹腔腫瘤、口服避孕藥、充血性心力衰竭、心肌梗死、紅細胞增多癥、糖尿病等均為導致該病癥的高危因素。

診斷：本病表現缺少特異性，常呈亞急性發病，腹痛程度與腹部體征不相符合是早期MVT的特點。腹部X線檢查，即便是腸壞死階段，仍表現小氣液平，對此應予重視和警惕。本病常發生在腸切除術后不久，上述臨床表現常被認為是腸麻痹、腸粘連，未進一步檢查病因，到休克、DIC及敗血癥等出現時再手術探查常難搶救成功。腸系膜靜脈血栓形成的診治，腹部彩超是本病首選檢查方法，但特異性差，腸系膜血管造影具有特異性診斷意義。近年胃腸道CT對本病判斷正確率超出90%以上。腹腔鏡可早期診斷MVT并可明確病變范圍、程度，為下一步治療提供資料，但仍有較多病例是通過剖腹手術確診[1]。

治療：對高度懷疑MVT者，應積極手術治療，不要等各項臨床表現都很明朗，甚至出現休克時再手術治療，否則預后差，死亡率極高。本組的死亡病例主要就是因為沒有及時的手術切除壞死腸管，最后休克、DIC、敗血癥死亡[2]。術中如何確定切除腸段及系膜范圍，目前還沒有理想的方法，有學者應用多普勒超聲和熒光素顯示小腸活力，以決定切除平面，其中后者較為優越和可靠，但基層醫院在急診情況下常難以做到這些檢查。本組患者術中主要根據腸管色澤、蠕動情況，尤其是有關動脈搏動和擠壓開放的靜脈切緣無血栓溢出，有新鮮的活動性出血決定切除范圍。近年來許多學者強調行第2次手術探查的必要性，文獻報告第2次探查應在術后24～48小時進行為好。當發生以下情況時可考慮做第二次探查：①第一次手術時發現受累的腸段與正常腸段間無明顯界限；②廣泛小腸缺血改變，無明顯壞死區；③雖切除病變小腸，但剩余的小腸有可疑區；④確切的腸缺血類型不清，術后造影確定MVT者。此外還可以行腸切除后雙口外置造瘺，以觀察剩余腸段的變化。

MVT腸切除后復發率為20%～30%，且60%復發位于吻合口處，用抗凝劑可使復發率由30%降至14%。故現在多數學者主張腸切除術后給予抗凝治療，術后立即給予低分子肝素鈉4100U皮下注射，每日2次，持續7天。然后口服抗凝藥，如華法令、潘生丁、腸溶阿司匹林，持續半年以上，并定期監測血常規及凝血功能。對脾切除術后患者，如PLT>500×109/L，應使用祛聚藥如乙酰水楊酸；PLT>800～1000×109/L，可用肝素，雙香豆素直到PLT降至<500×109/L。

術中確診后的患者死亡率高，其生存率取決于多方面因素，包括年齡、并存疾病的出現與否、診斷及外科處理的及時性等。術前早期診斷是關鍵，術中盡可能的保留健康腸管是改善術后生存質量的重要前提，術后堅持抗凝治療可以有效的減少病癥的復發。

參考文獻

1王宏生，黃美雄，王在同，等.腸系膜靜脈血栓的診斷與治療[J].醫師進修雜志，1996，19（10）：10.

2Boley SJ，Kaleya RN，Biandt L.Messenteric venous thrombosis[J].Surg Clin North Am，1992，72：183-201.