無骨折脫位型頸脊髓損傷治療的臨床觀察

段偉利等

無骨折脫位型頸脊髓損傷是一種較常見的特殊類型的頸脊髓損傷，外傷雖未造成頸椎骨折或脫位，卻造成了頸脊髓損傷，導致四肢運動、感覺障礙[1]。近年來對該病的認識逐漸加深，但在治療方法的選擇上存在爭議。2009年1月～2012年5月收治無骨折脫位型頸脊髓損傷患者49例，通過對這些患者臨床資料的分析，探明治療方法的選擇及其對預后的影響。

資料與方法

本組患者49例，男37例，女12例；年齡23～67歲，平均36.4歲。致傷原因：走路跌倒3例，騎車摔傷9例，車禍26例，高處墜落傷7例，頭部撞擊傷4例。

影像學資料：根據傷后X線、CT、MRI等檢查，均未見頸椎骨折或脫位。頸椎間盤突出或脫垂26例，后縱韌帶鈣化6例，退變性頸椎管狹窄11例，頸椎不穩6例，頸椎間盤突出并頸椎不穩5例。

脊髓損傷及脊髓神經功能評分：所有患者傷前均無明確神經系統癥狀，傷后脊髓為不完全損傷。傷后出現四肢癱瘓9例，上、下肢不完全癱瘓34例，僅有四肢麻木、疼痛、乏力6例。采用JOA頸脊髓功能評定標準（17分法）作為神經功能評定標準。

治療方法：①保守治療組：采用脫水，抑制神經水腫，營養神經，牽引，頸椎外固定，功能鍛煉等非手術治療；②手術治療組：術前采用脫水、糖皮質激素、牽引、頸椎外固定等對癥治療，本組患者受傷后至手術時間3～52天，平均78天。對于頸脊髓腹側局限性受壓者，如椎間盤突出、脫出、孤立性頸椎后縱韌帶鈣化者，采取前路減壓，單節段病變者切除椎間盤、鈣化的后縱韌帶；兩節段者行兩節段椎間盤切除或椎體次全切，減壓后行自體髂骨塊植入或椎間融合器植入，鋼板系統內固定。術后給予甘露醇、糖皮質激素、營養神經等藥物治療，使用頸圍領保護3個月。

統計學處理：采用SPSS13.0軟件，多組間比較采用單因素方差分析，以P<005為有統計學差異。

結果

12例患者采用保守法治療，住院2周～35個月；手術治療37例患者，其中單節段頸前路減壓21例，兩節段頸前路減壓16例。

所有患者均獲得隨訪，隨訪方式為電話隨訪、來院復診，隨訪時間4～46個月，平均158個月。患者治療前后JOA評分，見表1。

保守治療組患者治療后，JOA評分增加，脊髓神經功能有所恢復；手術治療組術后JOA評分增加，患者四肢運動、感覺較術前明顯改善。與保守組相比，手術組傷后1、3、6個月時，JOA評分均增加（P<005），表明手術組恢復優于保守組。

討論

無骨折脫位性頸脊髓損傷的致傷機制及特點：本病影像學表現上無頸椎骨折、脫位[2]，卻導致嚴重的頸脊髓功能障礙，但致傷因素并非全部為強大暴力。本組病例中，因輕、中度外力致傷31例（6324%），表明輕中度損傷也可導致頸脊髓損害。目前大多數學者認為其基礎是頸椎管狹窄、椎管儲備間隙減少，如頸椎退變、不穩、退變性，發育性頸椎管狹窄，后縱韌帶和（或）黃韌帶增生、肥厚、鈣化，頸椎過度屈、伸[4]。患者活動時，頸脊髓受壓，外傷僅為誘發因素。本組病例中，49例患者中分別有不同程度頸椎間盤突出或脫垂、后縱韌帶鈣化、退變性頸椎管狹窄、頸椎不穩。

治療方法的選擇：近年來研究發現，外傷性脊髓損傷的病例改變早期主要是出血、水腫，而后者使椎管內壓力增加，進而引起脊髓局部循環障礙、代謝受阻，后期引起神經細胞壞死。脊髓損傷的治療目的主要是防止、減少脊髓繼發損害，治療的基本原理是解除脊髓壓迫、改善局部血液循環[5]。早期減壓能為神經功能的恢復創造有利條件。手術時間越晚、受傷越重，術后恢復越差；但中晚期手術對脊髓神經功能的恢復亦有促進作用。12例患者行保守治療，其中9例傷后行影像學檢查未發現有頸椎退變、不穩、退變性，發育性頸椎管狹窄，后縱韌帶和（或）黃韌帶增生、肥厚、鈣化等基礎疾病，僅有MRI示頸脊髓信號異常；3例四肢癱瘓癥狀較輕且因經濟原因無法行手術治療，僅給予脫水、抑制神經水腫、營養神經、牽引、頸椎外固定、功能鍛煉等對癥治療，該組患者治療后恢復效果不如手術治療患者。

綜上所述，無骨折脫位性頸脊髓損傷的病理基礎是頸椎管狹窄、椎管儲備間隙減少，外傷為誘發因素，盡早采取手術治療可以取得滿意的臨床效果。

參考文獻

1Epstein N，Epstein JA，Benjamin V，et al.Traumatic myelopathy in patients with cervical spinal stenosis without fracture or dislocation：methods of diagnosis，management，and prognosis.Spine，1980，5（6）：489-496.

2Hayashi K，Yone K，Ito H，et al.MRI findings in patients with a cervical spinal cord injury who do not show radiographic evidence of a fracture or dislocation.Paraplegia，1995，33（4）：212-215.

3羅彬，王清.無骨折脫位型頸脊髓損傷的診治進展[J].西南軍醫，2012，14（2）：303-305.

4孫宇，蔡欽林，王少波，等.無骨折脫位型頸脊髓損傷的外科治療[J].中國脊柱脊髓雜志，2001，11（3）：139-141.