鼻內鏡下切除鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的臨床分析

馮善頂

內翻性乳頭狀瘤是常見的鼻腔鼻竇良性腫瘤，手術切除是治療該病的最佳選擇。既往多采用鼻側切開手術和柯一陸氏手術治療，手術需要面部或唇齦溝切口，損傷較大。近年來隨著鼻內鏡技術的發展，以及高分辨率CT在鼻腔及鼻竇病變準確定位應用，在鼻內鏡下能準確、徹底切除鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤。2003年1月～2008年12月在鼻內鏡下行鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術26例，取得了良好的效果。現報告如下。

資料與方法

2003年1月～2008年12月收治鼻內翻性乳頭狀瘤患者26例，男16例，女10例，年齡35～70歲，平均45.5歲，均為單側病變，左側14例，右側12例。主要癥狀是單側進行性鼻阻塞，伴鼻涕帶血21例，膿涕18例，嗅覺減退7例，頭痛18例，有3例因鼻腔大出血就診而發現。參照Krouse分級標準[1]，Ⅰ級病變只限于鼻腔（8例）；Ⅱ級病變限于篩竇，上頜竇內側上部（15例）；Ⅲ級病變包括上頜竇的外側或下部或侵入額竇或蝶竇（3例）；Ⅳ級病變侵犯鼻竇或鼻竇外結構（0例）。

手術方法：根據患者情況，有鼻竇炎的術前要抗炎治療。術前有病檢結果后再手術治療，手術在局麻（10例）和全麻（16例）下進行，使用儀器為Storze 0°、30°鼻內鏡和電動切割器。根據鼻竇CT在鼻內鏡下觀察腫瘤大小和侵犯地部位，尋找腫瘤的附著點，先切斷之，從而切斷了腫瘤的血液供應，減少術中出血。無法尋找腫瘤附著點的或附著部較廣的可用電動切割器切除。病變只限于鼻腔而無鼻竇炎者只行腫瘤切除，然后將腫瘤附著部及其周圍部分健康組織切除至安全邊緣。鼻竇內腫瘤可根據侵犯部位行鼻竇手術，切除鉤突，咬除篩泡，開放后組篩竇，擴大上頜竇自然開口，再用電動切割器切除上頜竇內側壁和腔內腫瘤組織，如侵犯蝶竇應切除蝶竇前壁及竇內腫瘤，額隱窩易遺留腫瘤組織要清除之。鼻甲受累者應同時行中、下鼻甲部分切除或全部切除術。在切除腫瘤基部時將周圍骨膜一起切除，確認無肉眼可見的腫瘤殘余，盡可能保留鼻腔鼻竇的正常組織及黏膜。鼻中隔偏曲影響手術操作者行鼻中隔偏曲矯正術。術畢術腔填塞凡士林抗生素紗條或止血海綿，術后抗生素應用，48小時后取出填塞物。術中出血50～600ml，無1例輸血。

結果

手術后隨訪期6個月～5年，平均24個月。術后生理鹽水沖洗鼻腔，定期復查，并在鼻內鏡下常規換藥，對術腔的新生肉芽，息肉樣組織進行徹底清理。本組26例患者，隨訪期內24例治愈，2例復發。2例復發部位為上頜竇及內側壁，后再次在全麻鼻內鏡下聯合柯-陸氏手術行擴大切除術，半年后復查，未見復發。

討論

鼻內翻性乳頭狀瘤是鼻腔鼻竇常見的良性腫瘤之一，該病為上皮源性腫瘤，占鼻腔腫瘤的05%～47%[1]。常見發病部位無為鼻腔外側壁。病因及發病機制至今仍不清楚，考慮與病毒感染過敏鼻息肉復發等有關，可發生于任何年齡，多見于中老年人，多為一側患病。其表面為灰白或灰褐色，不光滑，呈乳頭狀，觸之易出血，病變可來源于鼻竇黏膜，向前脫出至鼻腔，向后延伸至鼻咽及口咽部，易于鼻息肉相混淆。該腫瘤有局部侵襲性強，復發率高及可能惡變等特點，采用徹底切除腫瘤的積極方式。近年來，隨著鼻內鏡技術發展，以及高分辨率CT的應用，為鼻內鏡手術準確徹底地切除鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤提供了條件。鼻內鏡下視野清晰，多種角度觀察，能更準確地觀察病變范圍，發現細微病灶；所用手術器械精細鋒利，創傷小，出血少，病變切除準確。

雖然鼻內鏡手術切除鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤是目前最理想地手術方式，為了很好治愈本病，恢復鼻腔鼻竇功能，應注意：①要診斷明確：術前要根據臨床癥狀，鼻內鏡檢查，鼻竇CT了解病變范圍，并通過組織病理學確診。術前病理非內翻性乳頭狀瘤術中可疑者術中應做冰凍切片。②術前準備要充分：有鼻竇炎者，術前應給予抗炎藥物治療1周。該病中老年患者居多，術前要全面體檢，有慢性病史要積極治療慢性病后再手術。術者要有嫻熟地鼻內鏡應用技巧和扎實基本功，對可能出現的并發癥和意外要有充分地心理準備，并有應對策略。③麻醉的選擇：術前要根據手術難易程度選擇麻醉方式，腫瘤大、侵犯廣的應選擇全麻，術中亦可應用控制性降壓麻醉，從而減少術中出血。④手術方式的選擇：余洪猛，張重華比較了鼻內鏡手術與傳統鼻外徑路手術后[2]，認為鼻內鏡手術治療Ⅰ～Ⅱ級鼻內翻性乳頭狀瘤效果較好，能夠準確地判斷腫瘤的范圍，在徹底切除腫瘤的同時能最大限度地保護鼻腔的正常黏膜和結構，復發率低。因此對Ⅰ～Ⅱ級鼻內翻性乳頭狀瘤的病變應積極提倡使用鼻內鏡手術。Ⅲ～Ⅳ級病變的患者，由于病變侵犯額竇，整個上頜竇及蝶竇，以致手術操作難度大，出血多，使腫瘤易殘留，術后易復發，因此，可根據臨床實際情況選擇鼻內鏡加柯一陸氏手術或鼻內鏡加鼻側切開手術來徹底切除腫瘤，控制術后復發。本文隨訪期間2例復發病例均為Ⅲ級患者，可能手術方式選擇不當，病變組織切除不徹底有關。⑤減少術中出血是手術成功的關鍵：術前治療鼻竇炎，使鼻腔黏膜充血減輕，可減少術中出血。術中先判斷腫瘤的來源，尋找腫瘤的附著點，先斷其附著點，從而切斷了腫瘤的血液供應，減少術中出血。術中亦可采用控制性降壓麻醉，以減少術中出血。目前電動切割器的應用可縮短手術時間，從而減少術中出血。⑥定期復查：術后應定期復查和長期的隨訪，并在鼻內鏡下換藥，定期的鼻內鏡檢查可以及時發現一些微小、遺漏的病灶及復發灶，及時將其清除，也是對手術切除不徹底的一種補充。

參考文獻

1黃選兆，汪吉寶，主編.實用耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛生出版社，1999：269-270.

2余洪猛，張重華.鼻內鏡在鼻內翻性乳頭狀瘤手術中的價值[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，5：219-220.